浅议科室护理文书质控中误区和对策.docVIP

浅议科室护理文书质控中误区和对策近年来，随着医疗环境的不断恶化，各医院护理管理者都进一步认识到了护理文书的重要性，采取了多种措施加强护理文书质控，以期进一步提高护理文书书写质量。但这些措施的实施始终没有达到预期的效果，因护理文书缺陷导致的护患纠纷时有发生。笔者从事护理文书质控工作多年，通过对多家医院的走访调查，发现很多科室在护理文书质控中都存在不同程度的误区，现对这些误区进行归纳整理，并提出相应的对策。 1护理文书质控中存在的误区 1.1认识方面的误区 1.1.1重视终末质量控制，疏忽了环节质量监控。部分科室护士长认为质控的主要目的是保证护理文书归档时不出现过多、过大的缺陷，达到合格的水平，所以对一份护理文书的质控工作往往等到患者出院时才进行，把护理文书从头到尾检查一遍，查漏补缺，缺乏实时的环节监控。 1.1.2过分强调事后质控，不重视原始书写。有的科室过分依赖质控人员的检查，把护理文书书写质量的提高寄托在质控人员的身上，忽略了对护士进行护理文书书写的培训指导。 1.1.3质控工作主要是质控人员的事情，与其他护士无关。有时在科室会看到这样的现象：质控人员负责检查全科所有的护理文书，为了尽快完成工作经常加班加点，而其他护士则冷眼旁观，一副事不关己的样子。常听很多科室质控人员抱怨：护理文书一旦被医院查出有缺陷，护士长就认为我们工作没有做到位，科室那么多护士在书写护理文书，全靠我一个人检查，怎么可能质控得好？ 1.1.4质控工作可有可无，不是必须做的。部分科室护士长和质控人员对质控工作的重要性认识不足，认为质控在一定程度上是为了应付医院质控科和护理部的检查，只要她们没查出问题就万事大吉。正是在这种心理作用下导致了部分科室有时间或者医院要检查才进行质控，没时间或者医院不检查就放松质控标准甚至完全不质控的情况。 1.2人员设置方面的误区 1.2.1质控人员选择不合理 为了加强护理文书的质控检查力度，现在很多科室都设置了专职的护理文书质控人员。有的科室护士长认为护理文书质控工作比较轻松，而且难度不高，人人都能胜任。所以，护理文书质控员这个岗位就演变成了科室护士的一项福利，孕妇、产妇、体弱多病者都成了这个岗位的首要人选，并且时常更换。所以很多科室虽然设立了护理文书质控人员，但没有真正达到质控的目的，导致护理文书书写质量始终无法提高。 1.2.2质控员人数设置不合理，并且缺乏明确的分工 部分科室为了显示对护理文书质控的决心和力度，同时设立两个或多个质控人员，但没有对她们进行明确的分工，导致工作上互相拖延，出了问题相互推诿。 1.3护理文书质控修改方面的误区 1.3.1过分追求完美 有的质控人员要求太高，在质控过程中发现一些非关键字书写错误，或者出入量计算相差几毫升，就要求护士重新书写，不仅增加了护士的工作量，加大了护士的抵触情绪，而且破坏了护理文书的原始性。 1.3.2无原则性地与医疗记录保持一致。质控人员在质控过程中发现医护记录不一致时，不分析对错，不查找原因，一味要求护士修改护理记录以保证和医疗记录一致，往往将正确的记录改错。 1.3.3质控人员随意在其他护士书写的护理文书上添加记录。质控人员在质控过程中发现护理文书记录有遗漏，为图省事，自己将遗漏的记录补记上去，导致同一时间护理记录笔 迹不一致。 1.4缺乏统一培训，质控标准不一致 有的科室质控人员没有经过专门的质控培训，对护理文书书写规范和质控标准掌握不牢，常凭自己的认识和感觉开展质控工作，这样的能力无法让科室护士信服，工作难以开展。 2对策 2.1纠正观念，正确认识护理文书质控的重要性 护理文书是医疗护理活动中重要的法律依据，护理文书有着重要的举证作用[1]。对护理文书进行质量监控和评价，是护理质量管理的重要工作[2]。每一位护理人员都必须清醒地认识到质控对提高护理文书书写质量有着举足轻重的作用，并非可有可无，需要人人参与，并且贯穿于整个护理文书形成的全过程。质控人员不仅要有过硬的护理学基础知识和专业知识、较强的法律观念，还必须具备缜密的思维、良好的文字表达能力和自我控制能力，能从全方位、多角度地发现护理文书存在的缺陷并及时予以改进。科室在选择质控人员时，应综合考虑上述各种因素。 2.2加强环节质控 终末质控的优点是可在人员严重不足的情况下开展质控工作，但其不能对患者诊治、护理过程中出现的问题进行实时监控，进而影响了质控质量和效率[3]。如果发生医疗纠纷，立即封存病历，任何缺陷都来不及弥补。《医疗事故处理条例》规定：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。所以，大量修改患者出院后的护理文书，这是法律所不允许的。因此护理文书书写质量监控的关键应放在环节质量。科室应建立护士-责