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脊柱外科住院记录
北京积水潭医院
脊柱外科住院记录
住院号
第 次住院
姓名： 性别： 年龄： 出生时间： 年 月 日
民族： 婚姻： 职业： 出生地：
病史陈述者： 病史可靠性：
工作单位： 电话： 邮编：
经常居住地： 电话： 邮编：
户口所在地： 电话： 邮编：
检查者： 病历书写人：
年 月 日 诊入院 年 月 日 记录
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
婚育史：
家族史：
体格检查
一般情况：T: P: R: BP:
脊柱外科专科体检
站姿： 正常 异常 闭目难立征（Romberg，s sing）：- +
单足站立 右足：可能 不可能 左足：可能 不可能
步态： 正常 异常（偏瘫步态，痉挛步态共济失调步态，跨越步态，摇摆步态，帕金森氏步态，无力跛行步态，癔病性或其它）
足尖行走 右：可能 不可能 左：可能 不可能
足跟行走 右：可能 不可能 左：可能 不可能
跳跃 右：可能 不可能 左：可能 不可能
运动协调性
直行：正常 异常 直线连足行走（Tandem gait）：正常 异常
转弯：正常 异常
脊柱畸形： - +
（ ）
扣痛： - +
区域 （ ）
骶棘肌痉挛 - +
（ ）
其它：
脊柱活动度
颈椎 腰椎 活动度（ROM） 活动疼(POM) 活动度（ROM） 活动疼(POM) 屈 伸 侧弯 右 左 侧弯 右 左 特殊检查与体征
右 左 右 左 Jackson - + 直腿抬高试验(SLR)
健侧直腿抬高试验 +
度数（）
- + - +
度数（）
- + Lhemitte - + Bonnet - + - + Neck traction - + Kemp - + - + Spurling - + - + Tight hamstrings - + - + Wright - + - + 股神经牵拉试验(FNST) - + - + 手指10秒屈伸试验 次 次 臀上神经痛（SGNT） - + - + 轻瘫试验Barre，s征
上肢
下肢 - + 掌压痛（palmar tendemess） - +
区域 （）
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