顽固性高血压的降压策略.pptVIP

顽固性高血压的降压策略 广东省人民医院心内科 广东省心血管病研究所 陈鲁原 顽固性高血压定义（resistant hypertension） 采用了足够剂量（full doses）并且合理的至少三种降压药物(包括一种利尿剂)而仍然不能使收缩压和舒张压控制在目标血压之下 判断是否“假性顽固性高血压” 血压测量是否正确 是否存在“白大衣效应” 是否假性抗药 （服用拮抗降压的药物、治疗的依从性） 考虑是否继发性高血压 （寻找影响血压的并存疾病因素）  血压测量不正确是假性顽固性高血压常见原因 80%的患者在诊所内测量血压时都会出现紧张反应 诊所偶测、家庭自测、动态监测 可相互补充，使血压测定 结果更接近真实 假性高血压Pseudohypertension 由于桡动脉钙化和增厚，袖带充气已经超过SBP水平 (the radial artery remains palpable due to calcification and thickening despite inflation of cuff above systolic pressure) 直接动脉内测压是能够明确诊断的唯一方法，但收到明显限制 Direct Intra-arterial measurement is the only definitive way to establish the diagnosis, but this is uncommonly done “White-Coat Hypertension” 20-30% of Apparently Resistant Hypertension May be due to “White-Coat Hypertension” Patients with WCH have an increased risk of CV events and often have some degree of end organ damage Use home or ambulatory monitoring to sort out 是否假性抗药 服用拮抗降压药的药了吗？ （如非甾体抗炎药、口服避孕药、咖啡因等） 治疗的依从性如何？ 只有1/2－2/3患者服药依从性达到75％ 服药依从性 75%的患者血压达标率只有37％ 服药依从性在75%以上者，血压达标率达81% What is the “difficult patient”? Important Secondary Causes of Hypertension Obstructive Sleep Apnea Obesity (Metabolic Syndrome) renal parenchymal disease primary aldosteronism renal artery stenosis 原发性高血压造成肾动脉斑块所致的高血压 老年高血压病人，近期血压突然上升，波动大，服用多种降压药物无法控制 若有狭窄，可做球囊扩张及支架置入术，或血管搭桥术。 仅单侧狭窄，对侧肾功能代偿性↑，可考虑 ACEI，尤其加用利尿剂使血压易控制 导致顽固性高血压各种原因 “白大衣高血压” 占2－4% 外源性因素的影响（占15％） 继发性高血压约占10%（60岁患者中约占17%） 服药依从性问题占10－50% 降压药物使用不当约占40% 顽固性高血压的降压策略Techniques to Improve Adherence Education of the patient Increases awareness but less effect on behavior Minimize the number of pills Combination pills (ACEI/Diuretic, ARB/Diuretic, ACEI or ARB/ca-blocker, etc.) Increase the frequency of visits Use of care managers 降压药物使用不当是当前突出的问题 联合方案中剂量不足 药物联合不合理 不能及时指导患者调整用药 HOT-CHINA治疗方案 顽固性高血压：药物联合不合理 将三类扩血管药用于同一病人 3级高血压住院患者处方: 钙拮抗剂＋ACEI＋α受体阻断剂 利尿剂应用不足 用了3～4种药，但未加利尿剂； 主动脉夹层住院患者处方: 硝普钠＋钙拮抗剂＋ACEI ＋β受体阻断剂 理想的联合治疗策略 理想的联合治疗策略 可考虑的联合降压方案 肼苯哒嗪＋高剂量β受体阻断剂 ＋袢利尿剂 降压效果增强，并能克服因药物带来的反射性