补充医疗保险说明的.ppt

补充医疗保险说明;主要内容;适用范围;一、什么是补充医疗保险;二 、保险项目; ;报销原则： 社保先报销，补充医疗保险再报销。 社保报销实行持社保卡刷卡就医，实时结算。 补充医疗保险收集单据后手工报销。 补充医疗同社保一致，只能报销定点医院发生的医疗费用。 门诊急诊报销 社保定点医院门诊急诊报销：1800元以上的部分报销70%，最高报销2万。 补充医疗保险报销：200元到1800元的部分报销90%，超过1800元的部分，社保先报70%，剩下的30%补充医疗再报90%。最高报1万。;住院费用报销 社保定点医院住院报销：超过1300元的部分，一级医院报销90%，二级医院87%，三级医院85%。 补充医疗保险报销：社保报销以后再100%报销，普通住院最高报1万，大病最高报4万。 意外伤害保险 发生意外身故、伤残、烧伤等，经鉴定后一次性赔付，根据鉴定级别最高赔付10万元??? 25种重大疾病（见附件一） 发生25种重大疾病中任意一种，可一次性赔偿5万元。;三、哪些医院看病能报销;外地出差、休假怎么报销 员工在外地出差、休假时发生的急诊费用可以赔付。 凡合同定义医院诊断符合急诊或突发疾病，且病历上有相关急诊/突发疾病诊断内容，则认可为急诊、突发急病。 如果仅有急诊挂号，没有医生的相关处理与诊断，不属于急诊范围。 急诊费用及因急病住院的费用需先回至当地社保结算后再提出索赔。 外地出差、休假看病请务必看急诊。 普通门诊及住院不予报销。 ;药费和药量报销 药费：仅包括根据医生处方，在当地社会医疗保险部门规定的社会基本医疗保险药品目录的必须且合理的药品费用，在社保定点药店购买药品等不在赔付范围内。 在指定医院就医时，门、急诊药量严格按基本医疗保险规定执行 药量：急诊限配3天用量、普通疾病限配7天用量、慢性疾病限配14天用量。对部分慢性病，如高血压、糖尿病、心脏病等诊断明确、病情稳定，因治疗需长期连续服用同一类药品的，可酌情限配1个月内用量。上次门诊所配药品有两天以上余量的，本次门诊不可重复续配相同药品。 ;四、哪些情况不能赔付（主要免除责任）; ;2、不能赔付医疗费用的情况 1、投保人的任何故意行为； 2、屈光不正、精神错乱或因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响； 3、不孕症、避孕及绝育； 4、美容和外科整形或任何先天性疾病、先天性畸形或缺陷； 5、非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术以及任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形； 6、一般身体检查、疗养、特别护理或静养、康复性治疗、非手术或药物治疗； 7、被保险人故意自伤； 8、被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施； 9、核爆炸、核辐射或核污染； 10、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病； 11、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； 12、任何恐怖分子行为； 13、因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀； ;14、被保险人参与执行军、警任务； 15、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的 机动车； 16、被保险人置身于任何飞机或空中运输工具（以乘客身份搭乘民用或商业航班者除外）期间； 17、被保险人进行潜水、滑水、滑雪、轮滑、滑板、滑板车、滑翔翼、跳伞、攀岩运动或探险活动； 18、被保险人进行摔跤、柔道、空手道、跆拳道、马术、拳击的比赛或被保 险人进行特技表演； 19、被保险人进行赛马、各种车辆表演、赛车运动、驾驶卡丁车； 20、免疫接种、疫苗接种或者预防接种； 21、购买或者使用专用支架、器械、设备或者假肢，移植物、隐形眼镜 22、买或者使用非医疗服务，如电视、电话及类似物品； 23、非医疗必需的治疗；;24、被保险人支出的医疗费用中依法应由第三者赔偿的部份,但肇事者逃逸或无赔偿能力的除外； 25、被保险人非在境内发生的医疗费用； 26、被保险人于加入或恢复加入本合同前（以较迟者为准）十二个月内曾因伤害或疾病接受医生的治疗、诊断、会诊或者取得处方药物，该被保险人在加入或恢复加入本合同后（以较迟者为准）于投保单上所载的本合 同所对应的既往症免责期内因同一伤害或疾病而接受医生的治疗、诊断会诊或者取得的处方药物。 如发生以上不能赔付的意外或者伤害，在医院就诊时请尽量回避真实的伤害原因，或者在就诊前请先联系友邦的业务员林彬。 ;五、医院就诊时应注意的问题;如因意外事故导致住院治疗，经相关部门处理后，请保存好相关部门的处理意见、报告原件。 接受门急诊治疗者： 若接受门诊手术，务必要求大夫书写手术记录； 接受入院治疗者： 住院期间请不要离院； 出院时将所有社保结算办理完毕，保留社保结算所有单据。 出院小结与出院证明不是一个概念，请不要将出院证明当作出院小结递交； ;六、理赔流程;七、理赔材料; ;八、理赔进行中遇到问题怎么办;附件一;13）双耳