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健康保险 目录 健康保险概述 医疗保险 疾病保险 收入保障保险 一、健康保险概述 主要内容 健康保险的概念 健康保险的特征 健康保险的分类 健康保险合同的特殊条款 影响健康保险发展的因素 一、健康保险概述 1、健康保险的概念 健康保险：以人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用支出或损失获得补偿的一种保险。主要有以下两层含义：1）承保的保险事故是疾病和意外伤害事故两种；2）承保的危险是因疾病（包括生育）导致的医疗费用的开支损失和因疾病或意外伤害致残导致的正常收入的损失。 一、健康保险概述 2、健康保险的特征 健康保险的经营内容具有复杂性 承保标准复杂 确定保费的要素复杂 责任准备金的性质复杂 保险金给付基础的多样性 医疗费用保险：补偿性原则、费用分摊原则 一、健康保险概述 健康保险的保险合同具有特殊性 健康保险具有补偿的特殊性 健康保险一般不指定受益人，只有保险中有死亡赔付责任的才需要指定受益人 健康保险合同多为短期合同 条款设计上还往往有核保的考虑：既存状况条款、观察期条款、等待期条款等 一、健康保险概述 3、健康保险的分类 按保险保障的内容分类 医疗（费用）保险：保障医疗费用损失 普通医疗保险、住院保险、手术保险、综合医疗保险、高额医疗费用保险等 疾病保险：以疾病为给付条件 重大疾病保险、特种疾病保险等 收入保障保险：又称残疾收入保险、丧失工作能力补偿保险；工资收入或减少收入的补偿保险 一、健康保险概述 3、健康保险的分类 按投保方式分类 个人健康保险 团体健康保险 与个人健康保险相比的优点 保险费率低 核保标准宽松 给付条件优厚 一、健康保险概述 3、健康保险的分类 按续保条件分类 不可撤销健康保险 保证续约健康保险 有条件续约健康保险 保险公司选择续约健康保险 无续保条款健康保险 可撤销健康保险 一、健康保险概述 3、健康保险的分类 按核保标准分类 简单健康保险：核保标准低，保费、保险期限和保险金额均较小 高龄健康保险：身体健康，60岁以上 次健体健康保险：提高保费，重新定承保范围 特殊疾病健康保险：特定费率 一、健康保险概述 3、健康保险的分类 按组织性质分类 商业健康保险：双方自愿 管理式医疗：美国健康保险主要采用的形式 社会健康保险：国家立法强制实施 自保计划：雇主为雇员提供 其他分类法：按险种结构、按承保时间等 一、健康保险概述 4、健康保险合同的特殊条款 一般的特殊条款：个人、团体均采用的规定 年龄：3~60，0~70 体检条款：允许保险人指定医生 观察期条款：大多是半年 等待期条款：保险事故发生到保险金给付前 免费额条款：相对免赔额、绝对免赔额 比例给付条款：又称为共保比例条款 给付限额条款：规定最高给付额 一、健康保险概述 4 健康保险合同的特殊条款 个人健康保险的特殊条款 可续保条款：定期条款、可取消条款、续保条款、不可取消条款 既存状况条款：既往病症不给付保险金 职业变更条款 理赔条款 超额保险条款：减少保险金额、退还超额保费 防卫原因时间限制条款：重大不实告知 一、健康保险概述 4 健康保险合同的特殊条款 团体健康保险的特殊条款 既存状况条款：条款的具体内容与个人健康保险有所不同，两个重要时间：3个月，12个月 转换条款 协调给付条款 优先给付计划 第二给付计划 一、健康保险概述 5 影响健康保险发展的因素 逆向选择与道德危险 医疗技术的进步 收入水平：经验数据表明：成正比 人口结构：年龄结构、性别结构 社会保障机制情况 二、医疗保险 主要内容 医疗保险的概念 医疗保险的分类 医疗保险的内容 医疗保险的品种 二、医疗保险 1 医疗保险的概念 医疗保险：又称医疗费用保险，是指提供医疗费用保障的保险，保障的是被保险人因患疾病或生育需要治疗时的医疗费用支出，包括医生的医疗费和手术费、药费、诊疗费、护理费、各种检查费和住院费以及医院杂费等。 第二节 医疗保险 1 医疗保险的概念 医疗保险的特征： 出险频率高，保险费率高 赔付不稳定且不易预测 保险费率厘定困难，误差大 医疗保险具有补偿性 第二节 医疗保险 2 医疗保险的分类 按投保人数分 个人医疗保险、团体医疗保险 按保障范围分 普通医疗保险、住院医疗费用保险、手术保险、门诊医疗费用保险、综合医疗保险、高额医疗费用保险等 第二节 医疗保险 3 医疗保险的内容 保险期限和责任期限 只有发生在保险期限内的保险事故才能享受责任期限的待遇 保险金额：一般规定一个最高保险金额 保障项目：直接费用负责，依保险人不同 医疗费用分摊：免赔额、比例分担 第二节 医疗保险 4 医疗保险的品种 普通医疗保险：一般医疗费用 住院医疗保险：特定的住院费用 手术保险：所有手术费用 门诊医疗保险：门诊治疗费用 综合医疗保险：保障范围较全面 高额医疗费用保