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山东省病历文书书写规范 （2010版） 目 录 第一章 病历书写基本要求 1 第一节 病历类型与组成 1 第二节 病历书写基本要求 2 第三节 打印病历要求 3 第二章 门（急）诊病历书写要求及格式 4 第三章 入院记录的书写要求及格式 9 第一节 入院记录书写要求及格式 9 附一：入院病历（俗称大病历）书写要求及格式 21 附二：表格式入院记录的书写要求及格式 29 第二节 再次或多次入院记录书写要求及格式 49 第三节 24小时内入出院记录书写要求及格式 52 第四节 24小时内入院死亡记录书写要求及格式 55 第四章 病程记录书写要求及格式 58 第一节 首次病程记录的书写要求及格式 58 第二节 日常病程记录书写要求及格式 60 第三节 上级医师查房记录书写要求及格式 62 第四节 疑难病例讨论记录书写要求及格式 63 第五节 交（接）班记录的书写要求及格式 66 第六节 转科记录书写要求及格式 69 第七节 阶段小结书写要求及格式 72 第八节 抢救记录的书写要求及格式 73 第九节 有创诊疗操作记录书写要求及格式 74 第十节 会诊记录书写要求及格式 77 第十一节 术前小结书写要求及格式 80 第十二节 术前讨论记录书写要求及格式 81 第十三节 手术记录书写要求及格式 84 第十四节 术后首次病程记录的书写要求及格式 88 第十五节 麻醉术前访视记录书写要求及格式 89 第十六节 麻醉记录书写格式及要求 89 第十七节 手术安全核查记录书写要求及格式 92 第十八节 手术清点记录书写要求及格式 92 第十九节 麻醉术后访视记录 95 第二十节 出院记录书写要求及格式 97 第二十一节 死亡记录书写要求及格式 100 第二十二节 死亡病例讨论记录书写要求及格式 103 第二十三节 病重（病危）患者护理记录书写要求及格式 106 第五章 知情同意书 108 第一节 概述 108 第二节 知情同意书履行的主体 113 第三节 知情同意书的种类和内容 113 第四节 知情同意书示例 116 第六章 处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写要求及格式 167 第一节 处方书写要求及格式 167 第二节 医嘱的书写要求及格式 181 第三节 辅助检查报告单的书写与格式 188 第四节 体温单书写要求及格式 190 第七章 住院病案首页书写要求及格式 193 第八章 专科病历书写的重点要求 200 第一节 内科病历书写的重点要求 200 第二节 外科病历书写重点要求 212 第三节 妇产科病历书写的重点要求 219 第四节　儿科病历书写的重点要求 223 第五节 五官科病历书写的重点要求 225 第六节 精神科病历书写的重点要求 233 第七节 皮肤科病历书写的重点要求 237 第八节 传染科病历书写的重点要求 239 第九节 结核科病历书写的重点要求 241 第九章 病案（病历）管理与质量控制 244 第一节 概述 244 第二节 病案（病历）管理相关规章制度 244 第三节 病历质量评价标准 250 附 录 259 一、病历书写基本规范（卫医政发[2010]11号） 259 二、医疗机构病历管理规定（卫医发[2002]193号） 268 三、电子病历基本规范（试行）（卫医政发[2010]24号 271 四、卫生系统电子认证服务管理办法（试行）（2009年12月25日） 275 五、医疗事故处理条例 278 六、医学教育临床实践管理暂行规定（卫科教发[2008]45号） 289 七、处方管理办法 291 八、医院处方点评管理规范（试行）（卫医管发[2010]28号） 299 九、全国三级综合医院病历质量评价标准（卫生部医政司，2009年10月） 306 十、住院病历排序 314 第一章 病历书写基本要求 第一节 病历类型与组成 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 一、病历的类型 （一）按种类：分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。 （二）按时间：分为运行病历和出院病历。 二、病历的组成 （一）门（急）诊病历的组成 1、病历首页（手册封面） 2、病历记录 3、化验单（检验报告） 4、医学影像检查资料等。 （二）住院病历的组成 1、住院病案首页 2、入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、