江苏省住院病历质量评定标准（2013最新版）.docVIP

江苏省住院病历质量评定标准（2013版） 科室：患者姓名：病案号（住院号）：经治医生： 项目 缺陷内容 扣分标准 基 本 规 则 （1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名 重度缺陷 （2）病历记录系统拷贝行为导致的原则性错误 重度缺陷 （3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺陷，填写不完整 1/处 （4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等 1/项 （5）使用无电子签名的计算机word文档打印病历 重度缺陷 （6）缺入院记录、住院病历、或非执业医师书写入院记录、首次病程录 重度缺陷 （7）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成 5/项 （8）其他各项记录未按规定时限完成（除外31条内容） 2/项 （9）缺医嘱开立的检验、检查报告单 2/项 （10）缺对诊断治疗有重要价值的检验。检查报告单 5/项 （11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或电子病历打印的纸质病历手工签名 2/次 病 案 首 页 （12）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷 2 （13）出院主要诊断选择错误 5 （14）出院次要诊断遗漏或填写有缺陷 2 (15)药物过敏栏空白或填写错误 2 （16）手术操作名称填写不规范或漏填 3/