宁波区城镇居民医保参保人员就医结算问答2014版.docVIP

宁波市市区城镇居民医保参保人员 就医结算问答 （2014版） 城镇居民基本医疗保险（简称居民医保）是政府组织的社会保险，实行个人缴费和政府补贴相结合。各类居民和学生参保后看病就医请注意以下问题： 一、参加居民医保后可享受哪些医疗待遇？ 居民医保年度为每年9月1日至次年8月31日。每年参保后，可按规定享受基本医疗保险医保待遇,具体包括门诊医疗待遇、住院医疗待遇（急诊留院观察和家庭病床视同为住院，下同）、特殊病种治疗项目医疗待遇，育龄妇女符合国家计划生育政策的生育医疗费还可享受定额补助。 参保人员在享受上述基本医疗保险待遇基础上，符合条件的，可按规定享受大病保险待遇（具体待遇详见大病保险政策及宣传资料）。 二、居民参保后可享受什么样的门诊医疗待遇？ 在一个年度内每次门诊就医发生的医疗费累计计算，根据就诊的不同医院，由医保基金和个人按比例分担, 不设起付线；门诊医疗费年度累计发生超过3000元的，超过部分医保基金不再支付。待遇具体见下表： 年度内累计发生的门诊医疗费在3000元（含）以下部分 社区医院就医 个人承担40%，基金承担60% 三级医院就医 个人承担70%，基金承担30% 其他医院就医 个人承担55%，基金承担45% 已纳入医保结算范围的高等院校医务室，可以接待本校参保学生的门诊就医，待遇结算标准按社区医院享受。 三、居民参保后可享受什么样的住院医疗待遇？ 参保人员年度内住院累计发生的医疗费，起付线以下部分由个人自负，起付线以上部分由医保基金和个人按比例分担。住院起付线标准：社区医院300元、三级医院900元、其他医院600元。住院医疗费年度内累计发生超过25万元的，超过部分医保基金不再支付，25万元即为封顶线。住院医疗待遇具体见下表： 人员类别 年度内累计医疗费 就医医院 医保基金支付 个人负担 老年居民、非从业人员 起付线以下部分 按医院级别设定 0 100% 起付线至2万元（含） 社区医院 73% 27% 三级及其他医院 68% 32% 2万元至4万元（含） 社区医院 78% 22% 三级及其他医院 73% 27% 4万元至25万元（含） 社区医院 83% 17% 三级及其他医院 78% 22% 婴幼儿、其他未成 年人和学生 起付线以下部分 按医院级别设定 0 100% 起付线至2万元（含） 社区医院 85% 15% 三级及其他医院 80% 20% 2万元至4万元（含） 社区医院 90% 10% 三级及其他医院 85% 15% 4万元至25万元（含） 社区医院 95% 5% 三级及其他医院 90% 10% 年度内多次住院的，其起付线按所住最高等级医院标准计算一次（即年度内起付线部分个人自负不超过900元）。年度内首次住院（不包括转外地就医）所发生的医疗费低于2000元（不包括自费费用）的，该次起付线减半计算。 四、居民参保后患特殊病种可享受什么样的医疗待遇？ 参保人员因病需进行特殊病种治疗项目治疗的，不分门诊或住院诊疗形式，均享受特殊病种治疗待遇，年度内发生的医疗费单独累计计算，不与门诊、住院医疗费进行累计，不设起付线，累计发生在25万元（含）以下部分，婴幼儿、其他未成年人和学生个人承担15%，医保基金支付85%；老年居民和非从业人员个人承担27%，医保基金支付73%。年度内累计医疗费超出25万元以上部分医保基金不再支付，25万元即为封顶线。 特殊病种治疗具体项目有以下7类：（1）恶性肿瘤化疗、放疗；（2）重症尿毒症透析治疗；（3）器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗；（4）精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病专科治疗；（5）系统性红斑狼疮治疗；（6）再生障碍性贫血治疗；（7）血友病治疗。 五、什么样医院叫三级医院？什么样医院叫社区医院？ 市区目前医保三级医院有15家：第一医院、第二医院、李惠利医院、宁大附属医院（第三医院）、鄞州人民医院、113医院、市中医院、妇儿医院、康宁医院、明州医院、宁波眼科医院、第五医院（肿瘤医院）、第六医院、鄞州第二医院（宁波泌尿肾病专科医院）、北仑区人民医院（宗瑞医院）。 社区医院规范的名称叫社区卫生服务中心，每个街道（乡镇）都有一家，如西门街道社区卫生服务中心、白鹤街道社区卫生服务中心。参保人员在社区卫生服务中心及其下属的社区卫生服务站就医，享受的医保基金支付比例比三级医院高。 既不属于三级医院、又不属于社区医院的医院统称为其他医院。 六、参加医保后是否所有的药品和治疗都可以使用？ 参保人员使用药品、使用医疗服务项目执行《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》，分甲、乙两类药品和项目，部分药