关于资助逐步停止使用甲基氯仿溶剂项目的通知-中国医疗器械行业协会.DOC

中国清洗行业2006年度1,1,1-三氯乙烷（TCA）溶剂 淘汰项目申报表 企业名称： 单位公章： 申报日期： 年 月 日  申报材料目录 企业简介（表一） 企业改造前TCA溶剂及设备的使用情况（表二） 企业改造后TCA替代溶剂及替代设备使用情况（表三） 停止使用TCA溶剂承诺书（表四） 企业营业执照复印件 企业运营资信证明 TCA溶剂购买发票清单（表五） TCA溶剂购进发票复印件和出入库单复印件 表一： 企业简介 企业名称(中英文)： Enterprise Name: 营业执照登记日期： 企业地址： 邮编： 所有制：A. 国有 □ B. 私有 □ C. 国外独资 □ D. 合资 □ E. 中方股份比例（ %） 法人代表： 联系电话： 开户银行： 银行帐号： 联系人： 电话： 传真： 电子邮箱： 手机号： 产品名称: 年产量： 产品出口比例及出口国家： 注：填写的用量必须与表五中的发票清单一致 TCA溶剂用途说明 TCA溶剂名称： 清洗剂用途 清洗对象： A. 电子元件 □ B. 印刷线路板C.医疗用品D. 服装/纺织品 E.精密仪器 □ H. 电机□ I.其他（请说明）： 其他用途 详细说明产品的 种类（如涂料溶剂、助剂溶剂、胶粘溶剂、润滑溶剂、配置清洗剂溶剂和化学反应溶剂等）： 主要组份： （3 ）TCA作用过程（着重说TCA是否参加化学反应） （4）用途  表二： 企业改造前TCA溶剂及设备的使用情况 TCA溶剂的使用情况 已停止使用 停止使用前三年用量（吨） 三年平均量 （吨） 停止使用前12个月使用量（吨） 年 年 年 年 仍在继续使用 申请日前三年用量（吨） 三年平均量（吨） 申请日前12个月使用量（吨） 年 年 年 年 注：所填报的使用量必须与表五中的发票清单总量以及发票原件所示购进量一致 TCA使用设备情况 设备名称 数量 型号 序列号 出厂日期 处理能力﹡（吨，套，台/年） 设备用途 ﹡注：处理能力是指清洗能力、稀释能力、涂擦能力等 表三： 企业改造后TCA替代溶剂与设备使用情况 替代TCA的技术方案（简述替代后的工艺变更）： 替代TCA的溶剂使用情况 名称 单价（元/吨） 单位产品消耗量 年使用量 替代设备使用情况 设备/服务名称 单价 数量 设备型号 提供单位 序列号 处理能力（吨，套，台/年） 替代设备（或服务）到货日期及验收情况说明： TCA旧设备处置情况 TCA使用设备 设备型号 序列号 处置日期 处置方式 ﹡注：处理能力是指清洗能力、稀释能力、涂擦能力等  表四： 停止使用TCA溶剂承诺书 国家环境保护总局： 我单位已于 年 月 日完成TCA溶剂淘汰项目，停止并承诺不再使用任何消耗臭氧层物质，并愿意随时接受有关机构和部门的监督、检查。 如果我单位不遵守上述承诺，或者上述承诺存在任何虚假或不真实之处，我方并愿意承担相应的行政责任与法律责任。 法人代表签字： 单位公章： 日期： 表五： TCA溶剂购买发票清单 （可打印） 序号 相应发票原件号码 发票日期 供货商名称 单价 数量 总价 相应出入库单号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 合计 *注：TCA购入发票及出入库单复印件字迹必须可清楚辨认，并按此编号顺序装订，附在本表之后；发票复印件必须与原件保持一致。 表六： TCA溶剂自行淘汰承诺书 国家环境保护总局： 我方承诺自行淘汰正在使用的1,1,1-三氯乙烷（TCA）溶剂，并制定以下逐年削减淘汰时间表，在规定时间内自行淘汰TCA的使用。 TCA淘汰年限 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 数量(吨) 我方在淘汰过程中愿意随时接受国家环境保护总局以及相关部门的监督和