扣款情况分析报告.PDFVIP

2017 年第二季度徐闻县定点医院医疗违规 扣款情况分析报告 徐闻县定点医院医保费用单据进入智能审核系统已经 一年了，通过与各医院不断地沟通和反馈，医院对整个审核 和反馈的流程更加熟悉和理解，部分医院对自身的诊疗行为 不断规范和完善，使得徐闻县整体违规扣款金额不断下降。 2017 年第二季度徐闻县定点医院整体医疗违规扣款指标较 第一季度均有明显下降。现将 2017 年第二季度徐闻县定点 医院医疗违规扣款情况报告如下： 一、基本情况 （一）本季数据整体情况描述 1、数据区间：2017 年4 月1 日至 2017 年6 月30 日； 2、单据数量：共30780 张 ，占全市同期单据5.64%； 3、单据金额：总金额8623.20 万元，医保内金额5453.21 万元; 4、单据涉及定点机构： 30 家 （注：以每月抽取上月 已结算的医院家数为准）。 （二）本季数据审核情况描述 1、问题单据情况：问题单据4164 张，占单据总量的 13.53% ，问题金额112.87 万元，问题医保内金额77.73 万 元； 1 / 8 2、审核规则问题单据数量：共4421 条，其中：自动扣 款规则单据量1807 条，疑似扣款规则单据量2614 条，人工 核验率为59.13%； 3、违规单据量：共2281 张，建议扣款金额8.19 万元; 4、确定违规扣款定点机构： 29 家。 二、审核规则情况 2017 年第二季度徐闻县定点医院共涉及17 条规则的违 规扣款，如表2。 2 / 8 从违规单据数量看，“超限定医疗收费标准”规则是徐 闻地区违规的主力规则，其违规单据数量为1150 条，占违 规单据总数量的50.42%。 从扣款金额看，“分解住院审核”规则扣款金额最多， 为16064.67 元，占比19.63%；其次为“违反限定适应症（条 件）用药”规则和“超限定医疗收费标准”规则，扣款金额 分别14848.35 元和13923.38 元，占比分别为18.14%和 14.27%；同时，扣款金额突破万元的规则还有“特定门诊病 种审核”规则和“超限定医疗收费频次”规则。以上五条审 核规则的扣款金额相差比较接近，没有哪条非常突出。 从违反规则的医院家数看，一季度徐闻县有29 家定点 医院存在违规扣款，其中“超限定医疗收费标准”规则涉及 扣款的医院有21 家，“超限定医疗收费频次”规则涉及扣款 的医院有28 家，说明徐闻绝大部分定点医院存在诊疗项目 次数和价格多收现象。 三、医疗机构违规情况 统计4-6 月，徐闻县共有29 家定点医院涉及医疗违规 扣款。 如表3，本季度徐闻县定点医院扣款金额突破万元的机 构有：徐闻县人民医院，扣款金额为17821.54 元；广东省 国营友好农场医院，扣款金额为15215.20 元；徐闻县妇幼 保健医院，扣款金额为10852.61 元。该三家医院同时也是 3 / 8 2017 年第二季度徐闻县定点医院扣款金额最高的前三名。 下面我们对这三家医院的违规情况进行分析： 1、徐闻县人民医院 2017 年第二季度扣款金额为17821.54 元，占比21.78%， 排名第一。如图1 示，该医院有62.17%的扣款金额来自“特 定门诊病种审核”规则涉及违规。 4 / 8 图1 4-6月徐闻县人民医院违规扣款情况 特定门诊病种审核 62.17% 超限定医疗收费频次 20.84% 限定医院类型级别 8.32% 非基本医疗保险目录 2.82% 违反项目匹配 2.52%