重症心衰的药物治疗-艰苦的博弈.pptVIP

ESC * * 急性心衰时的缺氧和高度呼吸困难是致命的威胁，必须尽快使之缓解。 我们需要采取的措施为：首先让患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流；然后，除了让患者尽快吸氧；使用吗啡；快速利尿；使用血管扩张剂之外，还需尽快使用正性肌力药物。 * * * 利尿剂都应该从小剂量开始使用，如呋塞米初始可给予每日20-40mg，逐渐增加剂量，使体重每日减轻 0．5kg—1．0kg，呋噻米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。多数心衰患者适宜选用襻类利尿剂，特别当伴有肾功能损害或有明显液体潴留者。氯噻嗪优先选用于伴有高血压病、仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心力衰竭患者，氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应（剂量－效应曲线已达平台期），再增量亦无效。 在利尿剂治疗的同时应限制钠的摄入量(至少每日≤3g)，如果忽视了限盐的必要性，则利尿剂很难发挥作用。 * 此外，还应注意利尿剂的维持治疗问题。利尿剂应用的目的是控制心力衰竭的液体潴留，一旦病情控制(肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定)，即可用最小有效量长期维持，一般需无限期使用，以防止容量负荷过重反复。在临床中，有些医生在患者体液潴留消失后就停用利尿剂的作法是不对的。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。应每天记录患者的体重，当体重增加或下降超过一定范围时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。 * 非甾体类消炎药物能抑制花生四烯酸代谢过程中的环氧化酶,使PGE合成减少,减弱襻利尿剂的利尿作用。 * 出现利尿剂拮抗现象后，一般可以下方法加以克服：(1)静脉给予利尿剂，避开由肠道吸收过程。(2)联合使用2种或2种以上作用与部位不同的利尿剂，如速尿与噻嗪类合用，增加利尿效果。(3) 应用增加肾血流的药物，增加肾小球的滤过率，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺（2～5 μg/kg/min）。（4）限制钠盐的摄入量。（5）避免与非甾体类抗炎药、cox-2抑制剂等药物同时服用。 * 血钾是心室肌电生理活动的重要基质，低钾血症是重症心衰患者发生室性心律失常的常见诱因。 在治疗重症心衰过程中，不发生严重的低钠血症是更好的选择，预防的方法是 * * 判断病人已从重症心衰恢复，进入至慢性心力衰竭治疗的长期过程，应及时停用静脉利尿剂，换用适量口服袢利尿剂。 * 心源性休克 * 如不能用于急性心梗；不能改善远期预后（注意：并不恶化远期预后）。 左西孟旦钙增敏作用为钙浓度依赖性：当收缩期细胞内钙离子浓度升高时，此药与肌钙蛋白C结合，而当舒张期钙离子浓度下降时，药物从肌钙蛋白C上解离下来，即所谓的“选择性收缩期钙增敏作用”，所以，在增加心肌收缩力的同时，不影响舒张功能。 KATP对微血管的扩张作用逐级增强：左西孟旦扩张心外膜冠状动脉的同时，也扩张心肌内阻力血管，增加冠脉血流量，降低冠脉循环阻力；而对于硝酸酯类药物，在小血管内缺乏将硝酸盐类转化成有效代谢产物所必须的酶，对于钙拮抗剂，微血管上则缺乏L型钙通道，主要为T型钙通道。所以，该作用也是左西孟旦独特的作用。 * * ESC心力衰竭2013年会公布的LevoRep研究结果显示，与安慰剂相比，门诊应用左西孟旦可使终末期心力衰竭患者无事件生存率提高50%。 24周时无事件生存率，包括死亡、心脏移植、左室辅助装置或急性心衰的事件率，左西孟旦组显著高于对照组 * 来自15个国家的30位专家，对左西孟旦间断重复应用的患者、剂量和监测方法进行了推荐，达成了共识：即间断重复应用左西孟旦，对心衰患者的血流动力学、神经内分泌激素、炎症标记物和临床预后等具有长期有益的效应。 对于一些中晚期状况稳定的心衰患者，建议每2到4周注射一次左西孟旦，这样可以有效的稳定患者血流动力学，有效的改善预后。 * * 一般推荐使用维持剂量0.1ug/kg/min。输注过程中要注意监测患者心电图、血压和心率等参数，如果应答不足或者不耐受输注速率可以加倍或减半。由于左西孟旦兼具一定扩管效应，使用初期的前30分钟可能会出现一过性低血压，下降6-10mmHg，我们的建议处理措施有输液、准备一些升压药。另外，患者如果同期使用利尿药等药物，再加用左西孟旦，由于左西孟旦舒张体循环等，可能有一个比较明显的利尿作用，这时也可能出现一些低血压现象，所以在使用时要考虑控制或者减少联用药物的使用量，也可以酌情减量使用左西孟旦。 * * 必要时大剂量多巴胺，IABP合用以保障重要脏器灌注。 正性肌力药物 β肾上腺素能受体激动剂 洋地黄类 磷酸二酯酶抑制剂 钙增敏剂 正性肌力药物历史 洋地黄 多巴酚丁胺 多巴胺 1990s 1970s 1970s 1775年 米力农 2000年瑞典，2010年中国 左西孟旦 β-肾上腺素能受体激动剂 多巴胺、多巴酚丁胺 激动心肌细胞β受体，增加