南航维修差错管理与调查培训.pptVIP

南航机务维修差错调查与管理培训班 南航机务工程部 开办维修差错调查和管理培训班的目的 熟悉、掌握和按“南航维修差错管理程序”、民航总局咨询通告《航空人员的维修差错管理》和南航现有关维修差错管理文件的要求进行维修差错的调查和管理工作，完成符合要求的“维修差错调查报告”，从而达到规范南航维修差错调查和管理工作。 所用教材及材料 一、 “南航维修差错管理程序”（现发）二、《航空人员的维修差错管理》AC-121-007（现发） 三、《中华人民共和国民用航空行业标准》MH3145-1996 （已发）四、《民用航空地面事故等级》GB18432-2001（现发）五、“关于安全信息报告的通知” （已发）六、“维修差错调查报告”范例 维修差错调查和管理要求 一、维修差错调查要求 二、维修差错的管理要求 维修差错调查要求 一、采用工程调查和MEDA相结合的方法进行调查； 二、对调查员的具体要求； 三、 “维修差错调查报告”编写的具体要求。 MEDA方法 对调查员的具体要求 一、调查人员必须亲自参加维修差错的调查； 二、综合分析、实事求是； 三、表格和“维修差错事件报告”上的文字叙述要清楚、简洁、明了  中国南方航空股份有限公司 不安全事件报告表  中国民用航空总局 维修差错调查表（R1） “维修差错调查报告” 的组成  一、中国民用航空总局维修差错调查表（R1）； 二、事件报告。 事件报告组成  一、航空公司 二、有关人员； 三、事件总结； 四、MEDA调查 航空公司：航空公司名称、员工多少人、什么性 质的航空公司和运营的机型种类 例如：中国南方航空集团公司海南公司800多员工国家性质的航空公司运营B737和B757型飞机 有关人员：维修差错当事人的姓名、职务、年龄、 从事机务维修的年限，有必要时还要 写出产生差错时当事人的专业 例如：李强：夜班经理 51岁，有执照（P），28年工作经验，发动机专业 个子较矮（1.62米，90斤） 事件总结： 经过工程调查后，将事件发生的真实情况和事件发生的前因后果叙述清楚，涉及到的人要指名道姓。 MEDA调查：   逐个叙述当事人的情况。首先说出当事人姓名、当时做的工作、参考了哪些文件（是否按现行有效的规定及规定的哪些条款工作了）、遇到了哪些问题、应该怎么去做、什么原因没按要求做或没有要求不知怎么去做而造成差错等等在维修差错产生过程中的各方面情况，鼓励机务人员说话。 向领导建议 如果由于没有按现行有效的规章制度和工作单卡上的要求执行，造成了维修差错事件，要对当事人进行处罚；如果工作者按现行有效的规章制度执行了，维修单位没有现行有效的规章制度等文件对工作进行控制，发生了维修差错，对当事人应减轻或不处罚。 维修差错的管理要求 一、严格执行“南航维修差错管理程序”； 二、“维修差错调查报告”的保存要求。 南航维修差错管理组织机构图 严格执行南航维修差错管理程序 强调三点 一、报告制度 二、调查制度 三、管理制度 维修差错文件的保存 “不安全事件报告表”和“维修差错调查报告”要永久保存，不能丢失。 事件发生 调查发现事件是由维修差错导致的 找出谁犯错 与相关维修人员面谈 找出诱因 获取改进的建议 继续查找其他诱因及相关信息 加入到维修差错数据库中 实施改进措施 基于此事件 基于多事件的数据分析结果 将信息告知所有与改进措施有关的员工 南航机务工程部有关领导 质控室 南航 各分/子公司 维修单位 GAMECO MTU珠海