42 第四十二单元 糖尿病和低血糖症.docVIP

第四十二单元 糖尿病与低血糖症 第一节 糖尿病 新的分类法建议主要将糖尿病分成四大类，即l型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型与妊娠期糖尿病。 (一)1型糖尿病 病人有胰岛B细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏，有酮症酸中毒倾向。可发生于任何年龄，但多见于青少年。起病急，代谢紊乱症状明显，病人需注射胰岛素以维持生命。包括免疫介导与特发性两种亚型。免疫介导糖尿病常有一种或多种自身抗体存在，例如胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素自身抗体(IAA)与谷氨酸脱羧酶65(GAD65)抗体等。 (二)2型糖尿病．病人大部分超重或肥胖，也可发生于任何年龄，但多见于成年人。以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或胰岛素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗。病人在疾病初期或甚至终生，其生存不需要胰岛素治疗。通常无酮症酸中毒倾向，但在感染等应激情况下，也可诱发酮症酸中毒。2型糖尿病的遗传易感性较1型糖尿病强烈。由于高血糖发展缓慢，许多病人早期因无典型症状，未能引起足够注意，多年未发现糖尿病，但却有大血管与微血管病变的发生。 二、临床表现 (一)典型表现 典型的“三多一少”症状为多尿、多饮、多食与体重减轻。常伴有软弱、乏力。许多病人有皮肤瘙痒。l型糖尿病起病较急，病情较重，症状明显或严重，2型糖尿病起病缓慢，病情相对较轻。 (二)并发症的表现 一些病人并无明显“三多一少”症状，仅以并发症为主诉而就医，糖尿病的慢性并发症可普及全身各器官，如各种感染、血管病变、神经病变、眼部病变。少数病人以糖尿病酮症酸中毒或高渗性非酮症性糖尿病昏迷为首发表现。 三、诊断 尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能。 血糖升高是诊断糖尿病的主要依据，应注意单纯空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性，应加测餐后血糖，必要时应作葡萄糖耐量试验(OGTT)。目前主张取静脉血浆用葡萄糖氧化酶法测定。静脉血浆葡萄糖浓度比全血血糖高15％。此外，在诊断糖尿病时应注意排除继发性糖尿病的可能。 1997年7月美国糖尿病协会(ADA)提出新的诊断标准，其要点如下： (一)空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类 6．0mmol／L(110mg／dl)为正常，≥6．0～7．0mmol／L(≥110～126mg／dl)为空腹血糖受损(IFG)，≥7．Ommol／L(126mg／dl)为糖尿病，需另一天再次证实。 (二)OGTT中2小时血浆葡萄糖(2HPG)的分类 7．8mmoL／L(140mg／dl)为正常，≥7．8～11．1mmoVL(≥140～200mg／dl)为IGT，≥ll．1mmol／L(200mg／dl)为糖尿病，需另一天再次证实。 (三)糖尿病的诊断标准 糖尿病症状+随机血糖≥ll．1 mmoL／L(200mg／dl)，或FPG≥7．Ommol／L(126mg／dl)，或0GTT中2HPG≥11．1mmol／L(200mg／dl)。症状不典型者，需另一天再次证实。不主张作第三次0GTT。 3．治疗 对单纯酮症，根据血糖、尿糖调整胰岛素剂量，给予输液，并持续至酮症消失。对糖尿病酮症酸中毒应立即抢救，根据以下原则结合实际情况灵活运用。 (1)输液： (2)胰岛素治疗：小剂量胰岛素治疗方案[0.1U／(kg·h)]当血糖降至13.9mmoL／L(250mg／dl)时，改输5％葡萄糖液，并加入胰岛素，可按每3-4g葡萄糖加lu或2～4U／h胰岛素输注。尿酮体消失后，根据病人病情及进食情况，逐渐恢复规则的胰岛素皮下注射治疗。 (3)纠正酸中毒：轻症者经上述处理后可逐步纠正失钠与酸中毒，不必补碱。重症者如血pH7.1，血碳酸根5mmol(相当于C02结合力4．5—6．7mmoL／L)，可少量补充等渗碳酸氢钠，应注意如补碱过多或过快有加重细胞缺氧与诱发脑水肿的危险。 (4)纠正电解质紊乱 (二)高渗性非酮症性糖尿病昏迷 高渗性酮症性糖尿病昏迷多见于50-70岁的中、老年人，多数病人无糖尿病史或仅有轻度糖尿病症状。本症病情危重，并发症多，死亡率可高达40％以上，因此，应强调早期诊断与治疗。 2．临床表现 起病时有多尿、多饮，但多食不明显。以后失水情况逐渐加重，逐渐出现神经精神症状，如嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐，终至昏迷。实验室检查突出表现为血糖明显增高，常在33．3mmol／L(600mr／dl)以上，通常为33.3～66．6mmol／L(600—1200mg／dl)，血钠升高可达155mmol／L。血尿素氮及肌酐升高，血浆渗透压显著增高，一般在350mmol／L以上。尿糖强阳性，但无酮症或较轻。 3.治疗 大致与糖尿病酮症酸中毒处理相同。