卵圆孔未闭治疗的证据_Taub.ppt

卵圆孔未闭: 治疗的证据 Cynthia Taub, M.D., F.A.C.C., F.A.S.E. Director, Non-invasive Cardiology Montefiore Medical Center (East Campus) Albert Einstein College of Medicine 卵圆孔未闭 房间隔的一种解剖变异 患病率: 27% (965正常心脏解剖) 35% 为青年人 ( 30 岁) 20% 为老年人 ( 80岁) 诊断: TTE 或 TEE 临床试验 北曼哈顿岛卒中研究 回顾性 95例首次卒中的患者行TEE检查 45%不明原因的卒中存在PFO vs. 23%卒中患者有明确原因 (p=0.02) Steiner et al. Stroke 1998; 29:944-948 Mayo Clinic (SPARC 研究) 前瞻性的在非选择性的人群中明确PFO，ASA及卒中的相关性 前瞻性 585 例患者, 非选择性的, 45岁 TEE检查发现 24% 存在PFO 随访5年 PFO 没有明显的相关性 ASA的作用不清楚 PICSS: 前瞻性, 630 例病人 (265例原因不明的卒中, 365 病因明确). 该研究中, PFO与原因不明的卒中相关 随访2年，药物治疗复发卒中及死亡无相关性. Homma et al Circulation 2002;105:2625-2631 荟萃分析PICSS及 French PFO 研究: 1211 例 (846原因不明及 365已知原因的卒中病人) PFO复发卒中的相对风险为 0.96 Messe et al Neurology 2004;62:1042-1050 PFO与卒中的治疗 药物治疗 抗血小板 抗凝治疗 经皮器械治疗 外科关闭 不处理 荟萃分析 2250例病人: 1355 PFO关闭; 895 例无症状卒中后药物治疗 PFO 器械并发症s: 主要 1.5% (死亡、需要输血的出血、心脏压塞、外科手术、肺栓塞) 次要7.9% (房性心律失常,器械断裂、栓塞取出) 一年复发率: PFO 关闭: 0%-4.9% 药物治疗: 3.8%-12% 上述实验的局限性 试验入选的患者及医生偏倚 特定治疗的疗效有一定的主观愿望 没有应用华法林 PFO的定义不一 终点: 不明原因的卒中，标准不一 PFO 作为卒中的原因被诊断性排除 其它敏感性达不到100% PFO分流可能为一个动态的过程 需要多种对比剂 美国胸科医师协会指南 不明原因的缺血性卒中患者，若合并PFO，应抗血小板治疗，若合并深静脉血栓需用华法林 抗血小板治疗 阿司匹林 50 – 325 mg /天 阿司匹林25 mg 及双密达莫200mg两次每天 氯吡咯雷75 mg/天 美国神经科学院指南 对于不明原因的卒中合并或不合并PFO的患者，证据显示复发卒中或死亡风险无明显差异 抗血小板药物或华法林孰优孰劣尚无充分证据 PFO关闭的有效性证据不充分 美国心脏协会/美国卒中协会指南 合并缺血性卒中或TIA的患者，抗血小板治疗有利于预防复发事件 (Class IIa) 高危病人应用华法令 (神静脉血栓, 高凝状态等) PFO首次卒中的患者行PFO关闭尚无充足的资料 对不明原因的患者，在药物治疗基础上可考虑行PFO关闭术 (class IIb) 目前PFO器械地位 对于复发卒中的PFO患者，尚无关于经皮封堵PFO预防卒中的前瞻性随机对照试验 RESPECT, PC, CLOSURE 不明原因的卒中尚无PFO封堵器械被FDA通过 不应盲目封堵，鼓励注册研究试验 医患都应该认识到封堵PFO尚缺乏获益的证据 RESPECT 试验: 随机化评估复发卒中比较PFO封堵，建立标准治疗方案-US PC试验: PFO及不明原因栓塞-欧洲，加拿大，澳大利亚 CLOSURE试验 trial: 北美Starflex 的应用 封堵I 试验 前瞻性，多中心，随机对照试验 设计合理Superiority design 经皮封堵 vs. 合理药物治疗 100多中心的1600 例卒中/TIA患者 年龄 ≤60 岁 1:1 随机化 Thank you! * 右向左分流相关症状 右向左分流导致: 动脉低氧血症 反常性栓塞与卒中 反常性气体栓塞与减压病 可能为右向左分流导致： 偏头痛 短暂性完全遗忘症 历史发展 30-40% 的小于55岁的缺血性卒中患者没有明确的病因 PFO与原因不明的卒中相关 Cohnheim Lechat 首次报道(1988) 卒中患者中40%存在PFO 10% 对照组 (100) Meissner et al. J Am Coll Cardiol 2006;47:440-