掌腱膜挛缩症-万伟东.ppt

掌腱膜挛缩症 Dupuytren’Disease 东南大学附属中大医院 万伟东 腱膜挛缩症是一种进行性掌腱膜纤维组织增殖性病变。在手的掌腱膜组织发生结节状和索带状病变，病变可波及手指腱膜，导致掌指、指间关节进行性屈曲挛缩畸形。 Guillaume Dupuytren首次为掌腱膜挛缩症患者施行了手术，并于1831年12月5日用法文进行了报道。1834年他又在Lance(柳叶刀) 杂志用英文报道了本病。 流行病学 掌腱膜挛缩症是北欧地区的多发病。 在瑞典、挪威等国发病率较高，白人发病率高于黑人，黄色人种发病较少，而黑人更少发病。在欧洲患者中三分之一有家族史。 70年代后国人发病率呈上升趋势, 与社会老年人增多, 重视手部伤病的防治以及手外科专业医生与技术的发展相关。 病 因 病因不清楚，可能与下列因素有关: ①人种与遗传； ②某些慢性病，如糖尿病、肿瘤、慢性心肺疾病、风湿性疾病、癫痫等； ③炎症；④先天异常；⑤创伤； ⑥性别和年龄；⑦职业；⑧酗酒、吸烟。 　　现代研究表明：ＤD发病与产生过多生长因子、自由基和细胞外基质成分改变有关。一些学者认为粘附分子整合素、免疫调节、细胞凋亡、肌成纤维细胞也与之关联。多数学者认为肌成纤维细胞是DD发病中最关键的病理因素。 解剖与病理 掌腱膜位于手掌中部，是皮肤下面的三角形筋膜样组织，被覆在屈指肌腱及蚓状肌的表面。掌腱膜从腕部向指根与屈指肌腱方向一致呈扇形散开，分成4条纵形的纤维束，抵止于掌远侧横纹以远的皮肤，部分纤维止于屈指腱鞘上。 掌腱膜延伸到手指部，其纵形纤维大体分成3束：中央束在手指掌侧，通过纤维脂肪组织与手指全长的皮肤相连；两侧束则连于肌腱的纤维鞘管、指骨膜和指关节囊上。 除了纵形纤维外，在手指的近节与中节， Grayson 韧带的横行纤维从腱鞘中线越过指神经血管束浅面止于皮肤。在指骨侧方又有Cleland 韧带的短的斜行纤维经指神经血管束背面止于皮肤。此二韧带的纤维均与侧方指膜纤维混合。 在M P平面, 腱前束两旁的纵行纤维位于指神经血管束的浅层及中央, 然后斜向手指侧方, 称为螺旋束。造成手指屈曲挛缩的主要病变组织就是螺旋束, 侧方指膜(混有Grayson 韧带与Cleland 韧带)、侧束与中央束, 应当切除干净。 一般据细胞与胶原主要成分在病变组织中的分布, 病理上分为早期繁殖阶段, 活动期浸润阶段与晚期残余阶段。 早期表现为成纤维细胞增生，活动期表现为成纤维细胞浸润和缠卷，晚期病变主要是纤维化形成。 临床分型 黄硕鳞 (1992 年) 根据受累手指关节和手术效果,把本症分成Ⅳ型: Ⅰ型仅在手掌的皮下摸到结节; Ⅱ型手掌存在结节又出现挛缩束带,但未累及掌指关节(MP) 与近侧指关节(PIP); Ⅲ型在Ⅱ型的程度上MP 受累,PIP 正常; Ⅳ型在Ⅲ型的程度上又累及PIP。 诊 断 DD尚无公认的诊断标准,主要靠临床诊断，应具有以下表现: 掌腱膜挛缩形成小结及条索状,手掌部相应部位皮肤凹陷,皮肤与掌腱膜粘连,手指屈曲畸形,影像学检查无关节破坏表现,如有病理检查,可见纤维细胞增生、浸润或纤维化。 治 疗 DD 治疗分为非手术和手术治疗。目前认为黄氏分法中Ⅰ型、Ⅱ型可保守治疗，Ⅲ型需要手术治疗，Ⅳ型必须尽快手术治疗。 非手术疗法包括：针刺筋膜切断术、放射治疗、理疗、超声波治疗、酶切腱术、胶原酶切腱术，还有药物疗法如二甲基亚砜、维生素E、别嘌呤醇以及类固醇激素的口服或局部注射，可获一定疗效。 手术治疗仍然是掌腱膜挛缩症的重要治疗手段。从Dupuytren 开创掌腱膜切开术以来，手术方式虽然不断改进，但手术基本原则变化不大。 通过国外学者对手术后的随诊资料分析表明；手术治疗对较轻的早期病变效果较好，但对晚期病变效果不佳，而且术后复发率较高。 目前采用的手术方式有；皮下掌腱膜切断术；部分掌腱膜切除术；全部掌腱膜切除术；严重者甚至可行截指术。 (一)皮下挛缩腱膜切断术 适应证： ①年老体弱，不能耐受切除术者； ②手指严重屈曲挛缩，作为掌腱膜切除术的术前准备，皮下切断掌腱膜，扳直手指或牵引手指关节，清洁皮肤； ③只适用于索带状挛缩，不适用于手指的挛缩或蹼状挛缩。 操作要点： 用15号刀片或11号刀片，从手掌的尺侧刺人皮下，在挛缩带的浅面作皮下剥离，分开与皮肤的粘连。借扳直挛缩的手指，刀刃加压在拉紧的索带上将其切断。术毕应能伸直手指，用小夹板固定在伸指位3～6周。 术中注意刀刃不能通到索带的深层，以免误伤附近的神经血管。 本法简单，但操作有较大的盲目性，有损伤神经血管的危险，同时又不能清除增厚的掌腱膜，疗效有限，术后容易复发。 (二)部分掌腱膜切除术 适应证： ①环、小指的