一例外阴恶性黑色素瘤复发行回肠膀胱腹壁造瘘术护理.doc

一例外阴恶性黑色素瘤复发行回肠膀胱腹壁造瘘术护理 　　【中图分类号】R730.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）11-0370-01 【摘要】通过报道一例外阴恶性黑色素瘤复发患者行回肠膀胱腹壁造瘘术的护理，掌握回肠膀胱腹壁造瘘术后膀胱痉挛、尿路感染、输出道狭窄、造口回缩、脱垂与坏死等几种主要并发症的预防和护理。 【关键词】外阴恶性黑色素瘤；回肠膀胱腹壁造瘘术；并发症；护理 外阴恶性黑色素瘤是女性外阴第二常见的恶性肿瘤，占外阴病变的6%，占全部黑色素瘤病的1.3%，该病恶性程度高，以局部复发和经血液远处转移为特点，中位发病年龄为66岁。其总体5年生存率为35%-50%[1]。回肠膀胱腹壁造瘘术又称为可控膀胱腹壁造口术，属于永久性膀胱造瘘，是为了保全病人生命而施行尿流改道的姑息手术，也是尿流改道中最主要的一类。它使用回肠通过输出道腹壁造口。此类手术患者虽然不能经尿道排尿，但可自控尿液，特别适用于尿道有病变或尿道危险因素高的患者，可提高术后生活质量[2]。 我科2012年11月18日收治了 1例因外阴恶性黑色素瘤复发行回肠膀胱腹壁造瘘术的患者，经过精心的护理，顺利康复出院，现报道如下。 1.病例介绍 患者，女，63岁，因“外阴恶性黑色素瘤术后8年，外阴色素沉着10+月，发现外阴赘生物4+月”于2012年11月18日入院求手术治疗。查体：T36.4℃，P85次/分，R20次/分，BP133/86 mmHg。外阴呈外阴广泛切除术后改变，尿道口偏左侧见直径1+cm赘生物，色黑，阴道左侧外口色素稍沉着，通畅，无畸形，粘膜正常，分泌物白色稀糊状，无异味。2004年患者发现外阴黑痣进行性长大于我院行会阴广泛切除术+双侧腹股沟淋巴结清扫术，术后病检示外阴恶性黑色素瘤，未累及尿道，术后予以顺铂+环磷酰胺化疗4次后定期复查；2008年常规复查发现尿道口左侧粘膜色素沉着，无结节、溃疡及出血于我院行尿道肿物切除+尿道外口整形术，术后病检示尿道外口慢性炎，未见恶性黑色素瘤病变；2010年常规复查外阴皮肤发黑于我院行外阴肿物切除+尿道外口整形术，术后病检示尿道口鳞状上皮轻度增生，未见恶性黑色素瘤病变；10+月前常规复查见阴道口上方见色素沉着，尿道口周围见直径0.5-1cm范围色素沉着，无结节，建议手术治疗，患者要求定期复查；4+月前患者发现外阴赘生物，色黑，轻微触血，伴尿频、尿急，无尿痛、血尿等不适，于我院行局部刷片未查见恶性肿瘤细胞； 1+月前赘生物逐渐长大于我院行局部刷片查见可疑肿瘤细胞，予氮烯咪胺+顺铂+干扰素化疗一次。患者术前3天进食无渣半流质饮食，并予庆大霉素、替硝唑口服，术前1天改流质饮食。术前1天晚上及术晨分别予VitK1 10mg肌肉注射、清洁洗肛。于2012年11月21日在全麻下行外阴广泛切除术+外阴整形术+全尿道切除术+回肠膀胱腹壁造瘘术，术中出血1000ml，输入4100ml，尿量400ml，左侧下腹部造瘘口留置引流管一根，右侧下腹部留置引流管一根，术后绷带加压包扎外阴创面。术后生命体征正常，出入量正常，病情平稳，予头孢曲松钠抗感染。于术后第3天发现尿液中偶有血凝块，未作处理，术后第7天出现出现膀胱区持续性胀痛，并伴有尿意、便意急迫感等膀胱痉挛症状，床旁B超示：膀胱不充盈，遵医嘱予0.9%NS100ml冲洗左侧引流管、地西泮5mg口服以及地西泮10mg肌肉注射症状均未缓解，泌尿外科急会诊后，予0.9%NS100ml+山莨菪碱20mg 静滴QD，小苏打3片 口服 QID，症状缓解。术后第9天停山莨菪碱输入，改为舍尼亭2mg 口服 BID。术后14天康复出院。 2.护理 2.1 术前护理 2.1.1 心理护理。患者三次手术史，心理负担较重，对手术认识不够，术前反复向病人说明手术的必要性及配合事项，介绍以往手术的成功率以及同种疾病患者术后的康复状况，能够理解整个过程，知道可能发生的后果，调动自身积极性，为术后恢复做好心理准备，以最佳的心理状态接受并配合手术治疗。通过心理护理，患者能够安心住院，积极治疗，同意手术。 2.1.2 肠道准备。有肠道蛔虫感染者，应先行驱虫治疗。术前3天进食无渣半流质饮食，并口服卡那霉素（氨基糖苷类抗生素，对多数肠杆菌均具良好作用）、灭滴灵[3]，术前1天改流质饮食，并予20%甘露醇250ml口服导泻，晚上及术晨用肥皂水清洁灌肠。 2.1.3 造瘘口位置的选择。由主刀医生定位，脐与髂前上嵴连线的中点，位置可稍低，但病人必须能看见，便于操作。 2.1.4 掌握自我护理技能。教会病人及家属七步洗手法。 2.2 术后护理 2.2.1 生命体征。了解患者麻醉方式及术中情况，评估患者意识情况，术后48小时持续给予心电