ACEI在慢性心力衰竭治疗中的临床应用.ppt

ACEI在慢性心力衰竭治疗中的临床应用 曾 锐 四川大学华西医院 心内科 主要内容 ACEI逆转心室重构的作用及其机制 从ACC/AHA治疗指南看待ACEI在慢性心力衰竭治疗中的价值 ACEI在慢性心力衰竭中的临床应用 ACEI与其它类型的神经内分泌抑制剂的联合应用 心肌重构是导致心衰发生发展的基本机制 心肌损伤 心室功能↓ 神经内分泌及 细胞因子激活 心肌重构 心肌肥厚 心肌细胞凋亡 慢性心力衰竭 Eugene Braunwald, et al. Circulation 2000, 102:IV-14-IV-23 中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志. 2007;35(12):1076-95. ACEI逆转心肌重构的基本机制（一） 缓激肽（bradykinin ）：由前体蛋白质经酶解而得到的，能 引起血管扩张并改变血管渗透性的九肽。作用于磷脂酶，提高 花生四烯酸释放和前列腺素E2的生成。 缓激肽在体内主要是被Angiotensin-converting enzyme(ACE) 所降解，ACEI可以减少缓激肽的降解，提高缓激肽水平。 ACEI逆转心肌重构的基本机制（二） 主要内容 ACEI逆转心室重构的作用及其机制 从ACC/AHA治疗指南看待ACEI在慢性心力衰竭治疗中的价值 ACEI在慢性心力衰竭中的临床应用 ACEI与其它类型的神经内分泌抑制剂的联合应用 早在2001年，《ACC/AHA成人慢性心力衰竭指南》就开始采用新的心衰分级方法，2005版指南及2009版更新《指南》均沿用了此分级方法。该方法根据心衰的发生、发展过程，将其分为A、B、C、D四个阶段，每一个阶段的特点及治疗重点各异。 ACC/AHA心力衰竭分级标准 A阶段：有心衰高危因素（高血压、冠心病、糖尿病等），但未发展到心脏结构改变，也无症状。治疗的重点在于积极干预危险因素。 可以适当的使用ACEI B阶段：有结构性心脏病（包括左室肥厚、左室收缩功能不全、无症状性心瓣膜病等），但无心衰症状和体征。治疗的重点在于阻断或延缓心室重构。 适当的使用ACEI C阶段：有结构性心脏病，当前或既往有心衰的症状。治疗的重点在于改善心衰症状，提高生活质量，降低心衰的住院率和死亡率。 常规的使用ACEI D阶段：为终末期心衰。治疗重点为在上述3期治疗的基础上，辅以一些特殊的治疗措施，包括心脏移植、血液透析等。 常规的使用ACEI 主要内容 ACEI逆转心室重构的作用及其机制 从ACC/AHA治疗指南看待ACEI在慢性心力衰竭治疗中的价值 ACEI在慢性心力衰竭中的临床应用 ACEI与其它类型的神经内分泌抑制剂的联合应用 ACEI在慢性心衰治疗中的适应证： 所有左心室收缩功能不全（LVEF<40%），除非有禁忌症或不能耐受者 无症状的左室收缩功能不全亦应使用，可预防或延缓发生CHF 伴有体液潴留者应与利尿剂合用 适用于CHF的长期治疗 ACEI禁忌症：对ACEI曾有致命性不良反应的患者，如： 血管神经性水肿 无尿性肾衰竭 妊娠妇女 ACEI须慎用： 双侧肾动脉狭窄 血肌酐水平显著升高（>225.2umol/L） 高钾血症（血钾>5.5mmol/L） 低血压（<80mmHg） 左室流出道梗阻（如主动脉狭窄、梗阻性肥厚型心肌病） 主要内容 ACEI逆转心室重构的作用及其机制 从ACC/AHA治疗指南看待ACEI在慢性心力衰竭治疗中的价值 ACEI在慢性心力衰竭中的临床应用 ACEI与其它类型的神经内分泌抑制剂的联合应用 ACEI与β受体阻滞剂的联合应用：临床实验已经证实两者有协同效应，可进一步降低慢性心衰患者的死亡率，已是心衰治疗的经典常规，应尽早使用（I类，A级）。 ACEI与醛固酮受体拮抗剂的联合应用：ACEI+醛固酮受体拮抗剂可进一步降低慢性心衰患者的死亡率（I类，B级）。 ACEI与ARB的联合应用：现有的临床实验结论并不一致，因此，ESC指南（II a类，B级）ACC/AHA指南（II b类，B级）。此外，根据VALIANT实验的结论，急性心肌梗死后合并心衰的患者，不宜联合使用这两类药物。 ACEI、ARB与醛固酮受体拮抗剂的联合应用：三者合用的安全性证据不足，且肯定会