产道裂伤修补术.ppt

产道裂伤修补术 软产道损伤出血表现 发生时间:胎儿阴道娩出后立即出现 阳性体征:宫颈、阴道、会阴裂伤 出血性质:持续性出血 血块性质:新鲜血 造成软产道损伤的原因 1、宫颈、阴道、会阴等软产道裂伤，多由于器械助产；会阴保护不当导致。 2、生殖道血肿，分娩时损伤到皮下的静脉，而粘膜保持完整，会导致血肿，严重者可超过穹窿或达阔韧带。 3、剖宫产术中裂伤、切口延长，常见于产程过长； 胎位不正； 胎头过低者。 4、子宫破裂，按照破裂的程度分为完全性子宫破裂，即子宫肌层完全裂开和先兆子宫破裂：子宫肌层分离，但浆膜层完整为不完全子宫破裂。可由子宫疤痕、92%为剖宫产史，其他还有既往创伤性手术史、钝性创伤、过强过频宫缩、滞产、催产素的应用过多或不当。自发性子宫破裂少见，发生率约为1/900。 5、子宫内翻，多为医源性的，经常在第三产程，手取胎盘时动作粗暴、强行剥离造成的，其危险因素有多产、胎盘位于宫底，子宫内翻会牵拉盆腹腔内组织，引起血管迷走神经反射，导致血管扩张、阴道出血增多，造成严重的低血容量性休克。 造成软产道损伤的高危因素 1、有会阴组织弹性差，急产、产力过强。 2、会阴扩张不充分，宫颈未开全就屏气用力。 3、巨大儿、阴道助产，包括吸引器和产钳助 产，尤其是产钳对产道的损伤较明显，易导致会阴裂伤出血。 造成软产道损伤的医源性因素 有会阴切开指征及切开时机掌握不好，缝合时止血不彻底，宫颈或阴道穹隆的裂伤未及时发现，梗阻性难产、子宫疤痕发生子宫破裂出血。 软产道损伤的临床表现 胎儿娩出后立即出现阴道持续性出新鲜血，应考虑软产道损伤，仔细检查软产道，包括宫颈、阴道、会阴。宫颈及阴道裂伤有时可延及穹隆甚至子宫下段，处理困难。 如果有生殖道逐渐增大的血肿，产妇会主诉肛门坠胀感，阔韧带血肿的产妇感下腹疼痛，宫体旁可触及肿块。 子宫破裂的症状和查体可能并不典型，可有病理缩复环，腹部有压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，或子宫旁可及一个包块，并且导尿不消失，或伴有血尿。还可有横膈刺激症状，胸痛，血容量不足的表现、胎儿宫内窘迫、胎先露可能不在骨盆入口处、在胎儿旁边可以触及收缩、质硬的子宫。超声检查在子宫旁可见一个低回声包块，腹腔游离液阳性，甚至在子宫下段处可见裂口。并发症和死亡率都很高，必须重视！ 检查评估会阴撕裂 了解会阴部解剖 会阴体位于阴道和肛门之间，主要由球海绵体肌，会阴浅横肌肛提肌和肛门外括约肌组成。 会阴撕裂分度 处理：（一）会阴Ⅰ度裂伤缝合术 如为外阴皮肤撕裂，一般用1号丝线做简短皮内缝合即可。当阴道黏膜裂伤时，则用00号可吸收线间断或连续缝合。 （二）会阴Ⅱ度裂伤缝合术 术者左手示、中指置于阴道裂伤的两侧缘，向后下方压迫阴道壁，充分暴露伤口，辨清解剖关系。如肌层撕裂较深，可先用00号可吸收线间断缝合裂伤的肌层，再用00号可吸收线自裂伤的顶端连续或间断缝合阴道黏膜。如肌层撕裂较浅，也可与阴道黏膜合为一层做连续缝合，但须将裂开的肌层全部缝合，勿留死腔。 （三）会阴Ⅲ度裂伤缝合术 如有直肠前壁撕裂，应先用小圆针细线间断褥式缝合直肠前壁，注意不要穿透直肠黏膜。然后用两把鼠齿钳分别夹住两侧肛门括约肌断端，用7号丝线8字缝合2针。缝以7号丝线间断缝合肛提肌。再以00号可吸收线连续缝合阴道黏膜。最后用1号丝线间断缝合皮肤。 Ⅲ度和Ⅳ度裂伤虽然较严重，但出血可能不多，没有及时正确缝合可留有后遗症。 术中要点： 1.术后感染是手术失败的主要原因，因此，在修补缝合之前，应用消毒液重新彻底清洗伤口，书中强调严格无菌操作，术后应给予广谱抗生素。 2.仔细检查软产道，先用无菌带尾纱布卷填入阴道顶端，以阻止来自自贡的出血影响手术视野。检查时应有良好的照明，用阴道拉钩牵开阴道壁，在直视下自上而下依次仔细检查阴道前后壁及左右两侧壁，以免遗漏。尤需注意有时裂伤可能被阴道拉钩遮住，应一动拉钩全面检查。 3.辨清解剖关系是手术成功的关键，因此，一定要分清各层组织，尤其要准确辨识肛门括约肌断端，然后进行正确的8字缝合。 4.如果阴道撕裂上延较深，不能暴露裂伤的顶端时，可在肉眼所及之处先缝一牵引线，向下牵拉此线即可将裂伤的顶端充分暴露，再自顶端向下缝合即可。 5.如果会阴裂伤较深，为避免风险穿透直肠，将左手示指深抵裂伤的基底，靠指尖感觉，体会缝合深度，使缝针紧贴该手指通过，以达到既不穿透直肠壁，又能确实缝到裂伤的基底而不留死腔。缝合后应常规行肛检以确认无缝线穿透直肠壁，若有缝线穿透，应当立即拆除，重新缝合。 6.前庭球、阴道海绵体或尿道口旁的裂伤有时会引起较多的出血，可用小圆针细线间断缝合，或再辅以兜吊丁字带压迫止血。 软产道裂伤导致产后出血处理的流程图: 软产道损伤的预防 1、目前还没有很好的方法能有效防止产后出血的发生，但下列措施可减少产后出血量，