急性非静脉曲张性上消化道出血内镜下诊治进展定.ppt

急性非静脉曲张性上消化道出血内镜下治疗技术 定义 ANVUGIB系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为50-150/10万。病死率6-10%。 （中国） 发病年龄高峰：30～90岁 男性∶女性＝2∶1 死亡率：4.7% 概述 急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB)是急诊科常见的问题，随着内镜技术的普及和发展，ANVUGIB的诊治取得显著进步。 诊断 1.出现呕血、黑便症状及周围循环衰竭体征，急性上消出血诊断基本可成立。 2.内镜检查无胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB可确立。 3.下列可误诊：某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入，服用某些药物和食物引起黑便。对可疑可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。 4.部分出血量大，肠蠕动过快也可出现血便。少数仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，不应漏诊。 病因 消化性溃疡 急性胃粘膜病变 门脉高压性胃病 消化道肿瘤 胆道出血 Mallory-Weiss综合征(食管贲门黏膜撕裂综合征) Dieulafoy 病(杜氏病) 残窦综合征（是指BillrochⅡ式手术时，胃窦切除不全，残留胃窦所致的吻合口溃疡症候群。残留胃窦复发性溃疡的发病率为40％ ） 异位胰腺 Zollinger-Ellison综合征 常见的上消化道出血病因（2） 常见的上消化道出血病因（3） 少见的上消化道出血病因（1） 少见的上消化道出血病因（2） 少见的上消化道出血病因（3） 少见的上消化道出血病因（4） 少见的上消化道出血病因（5） 少见的上消化道出血病因（6） 少见的上消化道出血病因（7） 少见的上消化道出血病因（8） 少见的上消化道出血病因（9） 少见的上消化道出血病因（10） 少见的上消化道出血病因（11） 上消化道出血患者诊疗的要求 负责医师－胃肠道内、外科医师 内外科低年资医师实行24h临床观察 有经验的护士护理 应住院治疗 重症患者→监护室 收治医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，有24h输血服务，血库应备有O型血及Rh阴性血液 内镜检查 准确诊断出血原因－有助于治疗 治疗性内镜检查－改善重症患者的预后 推荐早期内镜检查－最理想时机入院后次晨 有经验的内镜医师操作 伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下行急诊内镜诊疗 内镜检查 时机－出血量相对较少者：半择期内镜检查 　　　　大出血者：紧急内镜检查 条件－血压和中心静脉压稳定 　　　　有条件可气管插管，以防误吸 目的－1.查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡 　2.判断预后：评估出血、死亡的危险性 3.识别出血部位 4.施行治疗 病因诊断 内镜是病因诊断中的关键检查 应尽早24-48h进行，备好止血药物和器械。 内镜检查禁忌者：HR120bpm,SBP90mmHg或较基础SBP降低30mmHg、Hb50g/L等，应先纠正。 仔细检查易遗漏部位：贲门、胃底、胃体垂直部、胃直小弯、十二指肠球部后壁及球后。 对内镜发现的病灶，只要许可，应直视下活检明确病灶性质。 出血严重度与预后的判断 1.必要化验检查 常规项目：呕吐物或粪便隐血试验、RBC、Hb、Hct等。 为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需凝血功能试验、肝肾功能、肿瘤标志物等。 出血严重度与预后的判断 2.失血量的判断 根据呕血或黑便量难以判断出血量。 根据临床综合指标分为：大量出血、显性出血和隐性出血。 根据血容量减少导致周围循环的改变来判断：轻度、中度和重度（见表）。 上消化道出血病情严重程度分级 出血严重度与预后的判断 3.活动性出血的判断 提示出血停止：症状好转、脉搏及血压稳定、尿量大于30ml/h。 提示活动性出血 （1）根据症状和化验情况判断 （2）根据内镜检查溃疡基地情况判断 出血严重度与预后的判断 （1）根据症状和化验判断活动性出血 呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃。 经补液周围循环无改善，或暂时好转而又恶化，CVP仍有波动，稍稳定又再下降。 RBC、Hb、与Hct继续下降，网织持续增高。 补液与尿量足够的情况下，Bun持续升高或再次增高。 胃管抽出物有较多新鲜血。 出血严重度与预后的判断 （2）根据内镜检查溃疡基地情况判断再出血 出血性消化性溃疡的Forrest分级 Forrest I  A B IIA 血管显露 IIB 附着血凝块