痔疮的诊治.ppt

河南中医学院第二临床医学院 外科教研室 目的与要求 掌握各种痔的诊断要点 掌握各种痔的手术治疗 了解各种痔的病因病机 拿破仑的滑铁卢战役 拿破仑的滑铁卢战役 英国一本新书《拿破仑的痔疮》说，痔疮是让他打输了滑铁卢战役的真正原因。 ???????? 痔 的 概 念 痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块。 痔 的 释 义 在传统中医学中，痔有着不同的含义。 广义的如《医学纲目》说：“大泽中有小山突出为痔。人于九窍中，凡有小肉突出皆曰痔，不独于肛门边生也。”就是说人体九窍中的异常突出称为痔。 古代医家又常将痔与瘘合用，泛指所有肛门疾病。 痔的流行病学 痔的病因病理 肛垫下移学说 静脉曲张学说 病因病理－肛垫下移学说 直肠下端的唇状内赘称肛垫（Anal Cushions），是人体正常结构。 肛垫呈右前、右后及左侧三叶排列，与直肠上动脉分支无关。它们宛如心脏的三尖瓣，协助括约肌维持肛管的正常开合。 肛垫的病理性肥大即谓痔病(haemorrhoidal disease)。 肛垫的血管解剖图 肛垫的动静脉吻合 Treitz肌对痔静脉丛的约束作用 肛垫与括约肌的关系 病因病理－静脉曲张学说 静脉曲张学说是传统的最具代表性的学说之一，本学说认为痔的形成主要是由静脉扩张、淤血所致。 直肠静脉属门脉系统，无静脉瓣，血液受重力作用不易回流。 人体在站立或坐位时，肛门直肠位于下部，受重力和内脏器官压迫，静脉回流易受障碍。 病因病理－静脉曲张学说 直肠血管在不同高度穿过肌层，受粪块压迫及直肠肛门肌肉收缩，影响血流回流。 痔静脉位于粘膜下层的疏松组织内，直肠壶腹常处于空虚状，周围缺乏支架固定，容易淤血。 中医病因病机 中医病因病机 中医病因病机 痔 的 分 类 根据部位不同分为三类： 内痔 外痔（结缔组织性、静脉曲张性、血栓性） 混合痔 临 床 表 现－内痔 便血：量多而无痛 脱垂 肛门不适 齿线上黏膜半球状隆起充血 内 痔 的 分 期 Ⅰ度：不脱出，以便血为主。 Ⅱ度：便时痔核脱出，可自行回纳， 便血或多或少。 Ⅲ度：便时痔核脱出，便后需手托回 纳，便血不多和不出血。 Ⅳ度：痔平时就脱出肛外，用手托也 不能回纳。 内痔的合并症 1. 内痔嵌顿 2. 继发性贫血 临 床 表 现－结缔组织性外痔 结缔组织外痔 临 床 表 现－静脉曲张性外痔 静脉曲张外痔 临 床 表 现－血栓性外痔 血栓性外痔 临 床 表 现－混合痔 混合痔以发生于肛门同一方位齿线上下，静脉曲张形成团块，内外相连、无明显分界为主要表现 兼有内痔和外痔双重症状 临 床 表 现－混合痔 诊 断 症状：出血、痔核脱出、肛门不适等 体征：直肠指检＋肛门镜检 注意排除其它肛门直肠疾病，特别要防止直肠癌的误诊和漏诊。 鉴 别 诊 断 直肠癌 直肠息肉 直肠脱垂 肛乳头肥大 肛周黑色素瘤 肛门尖锐湿疣 混合痔与肛管癌的鉴别诊断 内痔与直肠息肉的鉴别诊断 混合痔与直肠脱垂的鉴别诊断 混合痔与肛乳头肥大的鉴别诊断 血栓外痔与肛周黑色素瘤的鉴别 痔与肛周尖锐湿疣的鉴别诊断 治 疗 原 则 治 疗 一、内治法 治 疗 治 疗 治 疗 治 疗 治 疗 治 疗 二、外治法 熏洗法：苦参汤、五倍子汤等 外敷法：四黄膏、马应龙麝香 痔疮膏等 塞药法：化痔栓、太宁栓等 枯痔法：现已少用 治 疗 三、局部治疗 内痔注射疗法 适应症：I、II、III度内痔、内痔伴贫血、混合痔的内痔部分 禁忌症：凝血功能障碍、内痔嵌顿、外痔等 制剂：硬化剂， 坏死剂 操作方法：硬化萎缩法，坏死枯脱法 内痔注射疗法 注射疗法评价 硬化萎缩法： 操作简单，并发症少，较安全，近期疗效好，尤其适用于内痔出血，应用广泛 坏死枯脱法： 远期疗效较好，但对操作要求较高，并发症较多，较少使用 套 扎 疗 法 物理疗法 电子、射频、红外线、微波治疗仪（使痔核凝固萎缩） 枯痔钉疗法 适应症：痔症状反复发作，经非手术治疗无效者，一般多为III度上内痔及混合痔。 禁忌症：严重的重要脏器疾病如心衰、中风等；严重的出凝血功能障碍；急性肠炎等。 常见的手术方法 1. 结扎术（贯穿结扎、胶圈套扎） 2.外痔剥离、内痔结扎术 3.切除缝合术 4.血栓性外痔剥离术 5.吻合器痔上粘膜环切术（PPH） 6. 超声多普勒引导痔动脉结扎术（HAL） 混合痔外剥内扎术 PPH术 HAL（痔动脉结扎术） 原理：通过超声多普勒探头，准确找到痔上动脉的位置，进行结扎，阻断痔核供血血管，减少进入痔核的血流量，导致痔核萎缩，从而达到消除症状