新诊断癫痫患者的诊断与治疗.ppt

四川省医学科学院·四川省人民医院 神经病学研究所 孙红斌 为了达到这个总体目的，必须满足下列条件： 完全控制癫痫发作； 减少或控制恶性发作； 尽可能避免药物相互作用； 抑制临床下癫痫样活动； 降低死亡率； 尽可能少的妨碍病人生活。 目前较常用对各种类型无明显加重的广谱AEDs 丙戊酸 托吡酯 左乙拉西坦 * AEDs治疗指南存在的问题 各指南评估标准不一致 缺乏证据不等于无证据 时间的局限性，过时、滞后 受到药厂的影响，有一定的利益因素 由少部分专家制定 个体差异 临床医生执行困难 Shorvon 2006 * 应个体化治疗 在指南指导原则下 * 女性患者的抗癫痫药物选择 生殖内分泌障碍： 虽然与癫痫本身有关，但药物起着主要作用 丙戊酸盐治疗或与其它药物合用时，与多囊卵巢、无排卵周期和雄激素过多症之间，存在这重要相关性 与口服避孕药的相互作用： 肝酶诱导性抗癫痫药如苯妥英、卡马西平、苯巴比妥、托吡酯、奥卡西平均可增加口服避孕药的清除率 口服避孕药会增加拉莫三嗪的清除率 出生缺陷 French JA, Pedley TA. N Engl J Med 2008;359:166-76. * AEDs与胎儿畸形 一般人群胎儿畸形的发生率为2%-3%，癫痫母亲未用AEDs 1.8%-5.9%。孕期尤其是前三个月用AEDs增加2-3倍(4%-10%) 所有AEDs均有胎儿畸形的报告。其中仅丙戊酸证实与剂量相关（≤700mg/日或≤1000mg/日胎儿畸形率无明显增加）。 英国女性癫痫病人1/3为育龄妇女，1/200生育门诊的病人正在用AEDs。 法国平均每年均有10万育龄妇女患癫痫，每年5000孕妇（全体孕妇的0.6%）正在用AEDs 美国每年有24000儿童生自癫痫母亲 * 妊娠期妇女用AEDs的注意的事项 单药、低剂量 避免应用VPA、PB、CBZ 加用叶酸0.6mg/d，(可使神经管畸形减少60%-80%) 定期持续测AEDs游离浓度，妊娠第12及16周作超声波检查，测母血α胎球蛋白 * FDA根据药物胎毒性将药物分为五类 A.对孕妇对照研究显示该药对胎儿无害 B.设对照组的动物研究未显示该药物有胚胎毒性，但尚无完整的人类研究资料；或在动物对照研究中发现该药物有胚胎毒性，但在设对照组的人体研究中未显示该药有胚胎毒性 C.设对照组的动物研究显示该药对胚胎有不良影响，但未进行人体研究；或尚无设对照的人体或动物研究 D.设对照的人体研究显示该药对胎儿有不良影响，但是用药的利大于弊 X.孕妇禁用 AEDs无A、B、X类 　C类　乙琥胺、托吡酯、奥卡西平、拉莫三嗪、左乙拉西坦、加巴喷丁 　D类　苯巴比妥、苯妥英、丙戊酸、卡马西平、朴米酮、地西泮、咪达唑仑 * 其它特殊情况下的抗癫痫药物选择 患者情况 避免使用的药物 肝功能异常 丙戊酸盐、苯妥英、苯巴比妥及卡马西平 肾结石病史 托吡酯、唑尼沙胺 糖尿病或进食障碍 卡马西平、丙戊酸盐、加巴喷丁、普加巴林 低钠血症或其危险因素（如高龄、水摄入 过多、肾功能衰竭或同时使用与低钠血症 相关的药物） 卡马西平、奥卡西平 接受抗逆转录病毒治疗的HIV感染者、器官移植受者和正在接受化疗的癌症患者 具有酶诱导性的抗癫痫药物 有出血危险的患者 丙戊酸盐 造血功能障碍、病窦综合症 卡马西平 French 2008, Hergberg 1978, Nasreddine 2008 * 体重问题 体重中度增加（2.3~4.5kg)：CBZ、GBP 体重明显增加（4.5~23.0kg)：VPA、普瑞巴林 应避免用于肥胖及糖尿病病人 体重下降：TPM、唑尼沙胺 * * 代谢异常：如尿毒症、低血糖、高血糖、肝功能障碍等 中毒：如药物过量、戒断症状 感染性疾病：如脑膜炎、脑炎等 * 丙戊酸盐会杂大约17％的患者中引起剂量相关性血小板减少；卡马西平可引起部分或完全性心脏传到阻滞、加重病窦综合症，另还可使白细胞计数减少。 * * 新诊断癫痫患者的诊断与治疗 * 癫痫定义的演化  ——使癫痫的诊断更加复杂化 Hughlings Jackson （19世纪）：“灰质偶然、突发、过度的、迅速和限局性发放”（the occasional, sudden, excessive, rapid and local discharge of grey metter) 现代的定义（Hart and Sander, 2008）：“神经元过度地及不可控制发放的一过性爆发，导致多次癫痫样发作（epileptic seigures)，可由多种的病因引起。” * 癫痫定义的变化 ILAE（2005）：“癫痫是一种脑部疾病，其特点是脑部