子宫颈癌诊疗常规.docVIP

子宫颈癌诊疗常规 诊断常规 询问病史 按住院病历询问并记录各项内容，尤其要询问有无CIN的病史，如有，是否治疗过；治疗方法及效果如何；有无患性传播性疾病；有无多个性伴侣；性生活开始的年龄，孕产次和时间。 临床表现 早期无症状：无论是CIN还是早期宫颈癌患者，一般无明显症状。 阴道出血：常为接触性出血，多见于性生活或妇科检查以后。出血量可多可少。早期出血量一般较少，晚期病灶较大时，可表现为出血量多，甚至大出血。年轻患者也有表现为经期延长、周期缩短，经量增多等。绝经后妇女表现为绝经后出血等。 白带增多：白带呈白色或血性，稀薄似水样，也有为粘液、米泔样，有腥臭。晚期可继发感染，白带呈脓性伴恶臭。 晚期继发性症状：晚期患者根椐病灶范围、累及的脏器而出现一系列症状，如癌灶侵犯盆腔结缔组织、骨盆壁，压迫输尿管、直肠、坐骨神经等而出现骨盆疼痛、尿频、尿急、血尿、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、便血、下肢水肿和疼痛等。严重者癌灶压迫输尿管，导致输尿管梗阻、积水，最后导致尿毒症等。 后期衰竭：疾病后期患者出现消瘦、贫血、发热和全身衰竭等。 妇科检查：必须由两位妇科医师进行双合诊及三合诊检查，必要时可在麻醉下进行。 宫颈：光滑或呈糜烂状。可见癌灶呈菜花状、结节状、溃疡或空洞形成，宫颈管型癌症(宫颈腺癌)，宫颈可呈桶状，但宫颈表面可光滑或轻度糜烂，未见明显癌灶。菜花状癌组织质脆，触之易出血。表面覆盖有灰色坏死组织。 宫体：一般大小正常，若癌灶侵犯子宫，宫体可能增大、固定。 宫旁组织：癌肿浸润主韧带、宫骶韧带，可使其增厚，呈结节状、质硬、不规则，形成团块直达盆壁、固定。 阴道和穹窿部：癌灶侵犯阴道及阴道穹窿部，检查时肉眼可见癌灶组织增厚、质硬，缺乏弹性等。 辅助检查 阴道细胞学检查：凡已婚妇女，初次妇科检查或防癌普查时，必须进行阴道脱落细胞检查。目前，传统的巴氏涂片(Papanicolaou’s smear)和巴氏5级分类法已不推荐应用，FIGO建议推广应用计算机辅助细胞学检查技术(CCT)和液基超薄涂片(TCT)技术并采用Bethesda(TBS)分类法。 碘试验：当宫颈细胞涂片异常或临床为可疑癌而又无阴道镜时，借助碘试验可发现异常部位。目前，常用的碘溶液是lugol溶液或2%碘液。细胞不着色者，为碘试验阳性。 阴道镜检查：阴道镜可将病变放大6～40倍，在强光源下用双目镜直接观察子宫颈上皮及血管的细微形态变化，主要用于检查子宫颈癌及癌前病变。阴道镜检查时主要观察血管形态、毛细血管间距、上皮表面、病变界限等，在异常部位进行定位活检即可明显提高诊断的准确性。 宫颈活组织检查和宫颈管内膜刮取术：这是确诊宫颈癌及癌前病变最可靠和不可缺少的方法，一般选择宫颈外口鳞柱状上皮交界处的3、6、9、12点处取4点活检，或在碘试验、阴道镜检查下观察到的可疑部位，取活组织进行病理检查。所取组织要包括上皮组织和间质组织。若疑为腺癌，特别是宫颈刮片细胞学检查为Ⅲ级或Ⅲ级以上而宫颈活检阴性时，应用小刮匙搔刮宫颈管，刮出物送病理检查。 宫颈锥切术：当宫颈刮片细胞学检查多次检查为阳性，而宫颈活检为阴性或活检为原位癌，但临床不能排除浸润癌时，可行宫颈锥切术，以明确诊断。 阴道探头彩色B超：明确肿瘤大小、位置、浸润及血流情况，排除盆腔其他疾患。 其他检查：根椐患者具体情况，要确定宫颈癌患者的临床分期时，有时还须进行如下辅助检查，即胸部X线检查、静脉肾盂造影、肾图、膀胱镜及直肠镜等。 临床分期：FIGO（1994）最新修订的国际临床分期 0期：原位癌（上皮内癌） Ⅰ期：癌灶局限在宫颈 Ⅰa：肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌。间质浸润深度最深为5 mm，宽度7 mm Ⅰa1：间质浸润深度3 mm，宽度7 mm Ⅰa2：间质浸润深度3～5 mm，宽度7 mm Ⅰb：临床可见癌灶局限于宫颈，肉眼可见浅表的浸润癌，临床前病灶Ⅰa期 Ⅰb1：临床癌灶体积4 cm3 Ⅰb2：临床癌灶体积4cm3 Ⅱ期：癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未达阴道下1/3 Ⅱa：癌累及阴道为主，无明显宫旁浸润 Ⅱb：癌浸润宫旁为主，无明显阴道浸润 Ⅲ期：癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1/3或宫旁浸润已达盆壁，有肾盂积水或肾无功能者(非癌所致的肾盂积水或肾无功能者除外) Ⅲa：癌累及阴道为主，已达下1/3 Ⅲb：癌浸润宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能者 Ⅳ期：癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜 Ⅳa：癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜 Ⅳb 癌浸润超出真骨盆，有远处转移 有关分期的补充说明： 不分期者：由于临床无法估计宫颈癌是否已扩散至宫体。因此，不考虑列入分期。 0期：包括上皮全层均有非典型细胞，但无基底膜间质完整浸润者。 Ⅰ期：Ⅰa期应包括最小的镜下间质浸润及可测量的微小癌。Ⅰa期再分为Ⅰa1期和Ⅰ