多重耐药菌的耐药机制以及抗菌药物的合理应用(章成2010.12.).pptVIP

多重耐药菌的耐药机制以及抗菌药物的合理应用 急诊科：章成 In 1929 Fleming said: The time may come when penicillin can be bought by anyone in the shops. Then there is the danger that the ignorant man may easily under-dose himself and by exposing his microbes to non-lethal quantities of the drug make them resistant. 耐药分类 耐药分类 天然耐药 获得性耐药 多重耐药定义 =3种？ =3类？ MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 VRE 耐万古霉素的肠球菌 PRSP耐青霉素的肺炎链球菌 ESBL产超广谱-内酰胺酶 PDR-AB 多重耐药的鲍曼不动杆菌 PA 多重耐药的铜绿假单胞菌 MDR/XDR-TB 多重耐药结核 细菌来源分布 医院感染耐药变迁：革兰阴性杆菌 多重耐药菌的耐药机制 药物的诱导 抗生素的诱导作用 ?-内酰胺类抗生素 AmpC?-内酰胺酶产量 ?-内酰胺类抗生素 激活金葡菌mecR1产生PBP2a 对甲氧西林耐药 四环素，氯霉素等 诱导大肠杆菌marA基因表达 多重耐药 耐药菌产生增加（抗生素选择性压力） MRSA的发生率与第三代头孢菌素使用量的关系 耐药是选择出来的 值得高度关注的耐药过程 抗菌药物对耐药菌的选择作用 药物种类和选择的病原体 第三代头孢菌素 耐万古霉素的肠球菌(VRE) 产超广谱?-内酰胺酶的克雷白菌 耐?-内酰胺类的不动杆菌 艰难梭状芽孢杆菌 喹诺酮类 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐喹诺酮的革兰阴性杆菌，包括铜绿假单孢菌 细菌的耐药机制mechanism 常见抗生素的耐药机制 耐药的播散 耐药产生和播散的重要因素 用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去 抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹…… 合理用药的建议 1、经验用药不可避免 2、经验用药的基础是循证医学 3、经验用药之前留取标本（血、尿、痰） 4、有了病原学结果改目标性用药 （二）纠正不正确的用药习惯 1、可用口服不用静脉 2、可以单用不用联合 3、避免同一类药物多种联合 4、避免同一类药物之间换药 5、避免无指征地使用高档抗生素 6、按照PK/PD的原理正确给药 （三）如何做到合理用药 1、正确选药：重视病原学 标本采集 2、正确给药：重视PK/PD 剂量、时间、间隔 3、控制原发疾病和感染来源 增强肌体抵抗力 4、注意药物的选择耐药 三代头孢：ESBL，AmpC；IMP：金属酶，真菌 TMIC：血药浓度超过MIC的维持时间 TMIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即 美罗培南 1.0g q8hTime above MIC （3）给药持续时间 为了保持重症且高危病人在治疗感染的全过程血药浓度80%-100% TMIC，还可以在给药方法上想办法，如将点滴时间由通常的30分延长到1小时, 2小时或3小时。在特别严重情况下, 甚至可以24小时持续点滴。 美平 1.0g×2 ／日　Time above MIC （四）如何控制细菌耐药 存在耐药机制：耐药监测，合理使用抗生素，避开耐药机制。 药物的诱导和选择作用：抗生素限制、控制和交替使用，降低选择性压力。 耐药突变株的播散：感染控制、消毒隔离措施 II、制订指南 根据卫生部指导原则的精神，在医院药事委员会、医院感染控制委员会的领导下，由药剂科及感染管理科负责制订本院抗感染药物应用指南 实施抗菌药物应用的管理 结语 细菌产生耐药性似乎是使用抗菌药物的必然结果，而不合理使用抗菌药物又大大加快了细菌产生耐药性的速度。 在过去30年中，由于对人类和动物滥用和不合理使用抗菌药物，导致耐药菌株的出现和播散，这是全球细菌耐药性的出现的主要影响因素。 耐药细菌能在世界范围内传播，因此这不是一个国家或地区的问题，而是一个国际性的课题。如果任其发生和持续传播，抗菌药物耐药性必将成为21世纪的一个重大的公共卫生问题。 目前已经出现的多重耐药和泛耐药的菌株几乎对所有的抗菌药物均耐药，需要开发更新、更有效的作用于新的靶点的药物，然而理想的候选药很少。 因此，迫切需要改善洗手、消毒隔离等医院感染控制措施防止耐药细菌的播散。同时要促进抗菌药物处方规范化，加强实验室的检测能力，加强临床与实验室的合作，开展全面的耐药性监测