病历、处方书写规范 ppt课件.pptxVIP

门诊病历、处方书写规范张 三XXXXXXXXXXXXXXXX 医 院XXXXXXXXXXXXXXX附属医院XXXXXXXXXXXXXXXX 分中心医院竞争力医院 竞争力质量服务质量不是一个固定不变的概念，它随着社会的发展、技术的进步而不断更新和丰富。服务是以无形的方式，在病人与医务人员间发生，并可以解决顾客问题的一种行为。服务质量的提高，获得更多的市场份额，可为每个员工提供良好的发展和工作环境。医疗质量是医院生命。医院是救死扶伤、实行人道主义的场所。医院医疗服务的对象是病人的生命与健康，这与企业、农业的生产不同，不是普通的产品。产品不合格，可以再造，而医疗质量出问题，病人生命则会丧失，不能重来。从这个意义上看，医疗质量是病人的生命，也是医院的生命。医疗质量永恒不变的话题业绩质量医疗质量广义角度，它不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果（投入产出关系）以及医疗的连续性和系统性，又称医院（医疗）服务质量。医生工作站进院出院→→门诊医疗文书就诊检查治疗→→门诊病历书写规范门（急）诊病历的书写基本要求1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗过的记录。应包括主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断及处理意见等记录。2、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页、病历记录化验单医学影像学检查资料等。3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范4、门（急）诊病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，不可以使用蓝或黑色的圆珠笔。门（急）诊病历的书写基本要求5、实习医务人员，试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的义务人员审阅、修改并签名。6、病历书写应当使用中文和规范学术语。7、书写过程中出现错字，双横线进行改正，并在修改处签名字和日期。8、急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。 因抢救急诊患者，未能及时书写病历时，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补写，并加以说明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。门诊病案记录工作常规一、须用蓝黑墨水来书写。二、病案封面各项要填写准确。三、各种症状及体征应以医学术语描述，字迹清晰，简体字以国家所颁布的为准。每次诊疗必须写明年月日，均用阿拉伯数码书写，如需注明时刻，则按24小时计算。例如：下午8时40分应写作20:40。四、体温记录一律以摄氏度为准，37.5摄氏度记作37.5℃，腋表、口表、肛表须注明，如38.4℃(腋或A)，38.3℃（肛或R）。五、初诊病历记录要求（1）主诉?：扼要记录促使患者求诊的主要症状及其持续时间。门诊病案记录工作常规（2）简要病史?：确切扼要记述现病史，必要的过去史和家族史。（3）全面或重点体检：? 记录阳性体征及有关的阴性体征。（4）辅助检查：分行列举，如X线透视或摄片、超声、心电图等。（5）初步诊断或诊断：写在病历纸的右半部。应将确定的或可能性最大的疾病分行列举，排列次序，重要的、急性的、本科的在先，次要得、慢性的、他科的在后。诊断应完整确切，不可以症状代替诊断。避免用“待诊”字样。先写病名后记部位，亦可用外文。（6）处理措施：? 写在病历纸的左半部。分行列举治疗方法，休息方式及期限，注意事项，预约诊疗日期及随访要求。（7）处方记录：应明确记载药名、剂量、用法及所给总量。每种药物及疗法各写一行，中文及阿拉丁文均可应用。（8）签名：写在右侧靠边处，须签全名，字迹务必清晰易辨。须经上级医师审核者，应在医师签名的左上方画上斜线，签署全名。门诊病历书写规范一、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理、医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录。二、病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。三、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。四、门诊病历书写要求：1、门诊病历可使用蓝黑、碳素墨水笔或蓝、黑圆珠笔书写，各种症状与体征应写医学术语。2、病历卡眉栏项目：病人姓名、性别、出生年月、婚姻状况、工作单位、家庭地址、就诊时间及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完整。3、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录：门诊病历书写规范★ 初诊病史（1） 门诊病史撰写力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辩，药名拼写无误。（2） 病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴性症状，但一般性阴性症状可不列举；与本次疾病有关的既往史，特别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。（3） 体检：要重点突出而无重要疏漏；除阳性体征外，与疾病有关的重要阴性体征亦应记录。（4） 实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。（5） 诊断：应主次排列，力求完整全面，要严格区分确定/不确定的或尚待证实