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鼻-鼻窦、前颅底内镜手术相关解剖 解放军总医院 耳鼻咽喉－头颈外科 袁 虎 解剖（骨性结构） 鼻腔外侧壁 鼻窦 鼻道窦口复合体 血管、神经 周围解剖 连续断层观察 重要结构和概念 基础：鼻丘、钩突、半月裂、筛泡、筛漏斗、额隐窝、鼻道窦口复合体 易混淆：筛板与筛顶；上、下半月裂； 鼻额管、额隐窝； 加深理解：鼻丘、额隐窝与额窦位置关系；钩突附着对额窦引流的影响；中鼻甲基板；筛漏斗；额隐窝；筛窦气房；筛前、筛后动脉；翼腭窝； 阅片：变异、缺损、毗邻、手术方案 外鼻骨性结构 固有鼻腔骨性结构 固有鼻腔骨性结构 固有鼻腔骨性结构 骨性鼻孔 上颌窦 额窦 蝶窦 上壁：蝶鞍底 底壁：鼻腔及鼻咽顶 前壁：开口；与鼻中隔的筛骨垂直板和犁骨的后缘相接 窦口鼻道复合体 1965年由Naumman首先提出－功能性概念 范围：中鼻甲、钩突、半月裂孔、筛漏斗及相邻的中鼻道，含额窦、前组筛窦、上颌窦的自然开口 涉及内容：钩突、额隐窝、筛漏斗、半月裂、前组鼻窦引流通道 中鼻甲 发生于筛骨第二筛甲突 向前外附着于鼻丘区域，恰好在上颌骨筛突处。由此开始，中鼻甲向内上垂直附着于筛板，而后水平位横行越过颅底向下附着于纸样板或/和上颌窦内壁。这部分中鼻甲的前部近似冠状位，其后部几乎呈水平位。它将筛迷路分为前后两部分，称为中鼻甲基板。中鼻甲最后向下附着于颚骨垂直突筛突处鼻腔外侧壁，位于蝶腭孔前上方（8.87 ±1.89mm) 。 钩 突 几乎矢状位走形，并几乎与筛泡平行 前上－附着上颌骨筛突，恰位于中鼻甲前端与鼻丘在鼻腔外侧壁附着处之下 前下－无骨性连接 后下－连于下鼻甲骨的筛突 外下－筛漏斗的上部 内上－额隐窝的底部 钩 突 附 着 部 位 额窦相关气房 额隐窝气房 鼻丘气房 额筛气房 眶上筛房 终末隐窝 额 隐 窝 气 房 又称鼻额管、额筛隐窝 为前组筛窦最前上部分，上端与额窦相交通，下端与筛漏斗或中鼻道相交通。 内界－中鼻甲最前上部分，外界－纸样板。 若筛泡板附着处高达前颅底，则筛泡前壁及其上端的筛前动脉共同构成额隐窝的后壁， 如筛泡前壁未延伸到颅底形成一个完整的后壁，额隐窝可能与筛泡上隐窝相通。 鼻丘－最前组筛气房 最恒定的额隐窝气房 前界－为上颌骨额突 上界－额隐窝或额窦 前外－为鼻骨 外下－为泪骨 后下－为钩突 鼻丘气房组成额隐窝前界 鼻丘过度气化可阻塞额隐窝 是额隐窝狭窄的重要原因之一 额筛气房 眶 上 筛 房 终末隐窝 钩突附着于眶内 侧壁使筛漏斗末 端成为一个盲袋。 额窦引流越过钩突 直接引流入中鼻道， 而非钩突外侧筛漏 斗。 筛窦气房 筛 漏 斗 解剖变异 鼻中隔偏曲、棘突、气房形成：根据位置不同，可阻塞总鼻道、中鼻道、上鼻道、压迫中鼻甲。 中鼻甲反向、中鼻甲气化：中鼻甲反向阻塞中鼻道入口；中鼻甲气化向前下压迫钩突，阻塞半月裂孔和筛漏斗；向前上压迫筛窦中部和额窦开口。 钩突异常：钩突向外侧偏曲，压迫筛漏斗，向内侧偏曲，阻塞中鼻道；过度气化亦可阻塞筛漏斗和中鼻道;骨性增生、气化，阻塞中鼻道；发育不良，术中缺少标志，易眶内壁损伤。 筛窦：筛板低位：此时颅底易损伤。 气化变异：大筛泡、Haller气房（眶下气房）、Onodi气房（蝶筛气房）、鸡冠气房等。 筛窦向各个方向发育过度，可阻塞不同位置的通气引流，如 眶下气房（Haller cell）是气化的筛房沿着上颌窦顶壁内侧和纸样板最下部伸出，位于筛泡以下，钩突以外，包括筛漏斗外侧气房。可阻塞筛漏斗或上颌窦开口。 蝶筛气房（Onodi cell）是指最后筛房的气化，同时视神经管明显突入到后组筛窦中。气化明显时，后筛外界可超出蝶窦外界1.5m。蝶窦前壁总是位于最后筛房的后方，但蝶窦前壁位于其内下方，且蝶窦前壁常呈前内到后外位置。如需经筛后壁进入蝶窦，应尽可能由后筛的内下方进入。 鸡冠气房：当鸡冠气化为气房可至筛板前后、高低不一，易损伤颅底。 蝶窦：过度气化时，蝶窦可向蝶骨各部伸展，与视神经管、颈动脉管、海绵窦、三叉、动眼、滑车、外展神经接近，术中易损伤。 颌 内 动 脉 以翼外肌为标志分为三段 第一段在下颌颈内侧向前，分支有下颌牙槽动脉和脑膜中动脉； 第二段的分支都是肌支，供应咀嚼肌和颊肌； 第三段位于翼腭窝内，分支有上颌牙槽动脉，眶下动脉和蝶腭动脉。 眼 动 脉 鼻腔鼻窦周围相关解剖 鼻泪管、泪道系统 翼腭窝、颞下窝 眶周 蝶窦周围；前－中颅底 周围孔裂 鼻泪管 翼状间隙、颞下窝和翼腭窝 翼状间隙 翼状间隙 (Pterygoid Space)位于咽 旁,内侧与鼻咽和口咽部相邻;外侧是 下颌骨支,腮腺深叶和茎突下颌韧带; 上界是中颅窝底,包括蝶骨大翼,眶下 裂,圆孔,卵圆孔,棘孔,颈动脉管,颈静 脉,颞颌关节窝