危重症患者抗感染治疗之我见.pptVIP

脓毒症严重程度分级 EGDT Early— Goal— Directed— Therapy — 集速化治疗 初始复苏6小时内目标： a 中心静脉压（CVP） 8–12 mm Hg b 平均动脉压（MAP） ≥ 65 mm Hg c 尿量 ≥ 0.5 mL·kg·时 d 上腔静脉血氧饱和度（Scvo2）或者 混合静脉氧饱和度分别是（Svo2）70%或 65%。 EGDT流程 支持治疗不能少！ 颜某，女，68岁，因“摔伤致腰痛1月，加重伴骶尾部疼痛1月” 2013-10-29入院。 既往腰椎管狭窄术后、糖尿病 诊断：腰骶部蜂窝组织炎 感染性休克 MODS T：37℃，BP：86/56mmHg 辅助检查：WBC 10.8×109/L，CPR200mg/L，PCT 2mg/L，PLT 36×109/L；肝功能损害；血培养：大肠埃希菌 治疗：泰能1g q8h ivgtt 11-2：呼衰--机械通气 11-5：肾衰--CRRT 抗生素解决不了的事！ 韩某，男，56岁 主诉：“外伤致左髋部疼痛畸形1天入院” 既往：乙肝 肝硬化 入院后行左股骨上段切复内固定术,后发生感染，肝酶升高、黄疸，创面培养为金黄色葡萄球菌 、深静脉血、外周血培养为金黄色葡萄球菌 利奈唑胺抗感染期间，患者体温、感染指标都可恢复，但停药症状反复 抗感染治疗的临床困惑 所有的感染都有病原体，但在我们着手治疗时，我们知道 责任病原体吗？临床更多的是经验性治疗。 有了培养结果，是污染？定植？还是感染？特别是当培养 为条件致病菌时，治疗还是不治疗？ 定 义 各种微生物（细菌）经常从不同环境落到人体，并能在一定部位定居和不断生长、繁殖后代，这种现象通常称为“细菌定植”。 病原微生物侵入宿主体内并引起病理变化成为“感染”。 铜绿假单胞菌和真菌 铜绿假单胞菌，24h培养铜绿假单胞菌可迅速占据平板。 念珠菌体外培养繁殖速度快，所以要根据临床表现，结合培养结果进行分析。 中心静脉插管 动脉插管 如果CVP8mmHg，输注晶体液， 直至CVP到8—12mmHg 如果MAP65mmHg或90mmHg， 使用血管活性药物 ， 直至MAP达到65～90mmHg 如果ScvO270%，输注浓缩红细胞至Hct30%， 如果 ScvO2仍70%，注射正性肌力药直至ScvO270% 上述步骤如果仍不能达到目标，重复第二步； 如能达到，则继续保持稳定的血流动力学。 早期复苏 诊断 抗生素治疗 感染源控制 感染预防（SOD+SDD） 液体疗法 血管加压类药物 正性肌力药物 糖皮质激素 血制品的使用 机械通气 镇静、镇痛和肌松剂 血糖控制 肾脏替代治疗 预防深静脉血栓形成 预防应激性溃疡 营养 第一部分 严重脓毒症的治疗 第二部分 严重脓毒症支持治疗 2012严重脓毒症与脓毒性休克治疗指南 恰当治疗: 细菌对抗生素敏感性与选择的抗菌药物匹配 ATS/IDSA Guidelines. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416. “S” 等于 成功（success） 敏感（SUSCEPTIBLE） “S” 不一定等于成功！ 治疗无反应的分析—— 诊断是否正确？ 致病菌及耐药性评估是否正确？ 抗感染治疗方案是否合理？ 抗菌药物剂量、疗程是否合适？ 是否存在内科治疗无法解决的问题？ 拔除深静脉导管、拆除左股骨上段内固定 、拆除骨牵引 病情好转 定 植 问 题 定植与感染 临床感染 定植(无症状) 鲍曼不动杆菌定植率高于感染发生率 Dijkshoorn L等在Nature发表的一篇综述中指出： 鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍曼不动杆菌易感人群也如此 Nature Publishing Group. natur e reviews.2007;5:939-951 住院患者不动杆菌定植率高 研究显示，入住ICU的患者50%以上存在细菌定植，而鲍曼不动杆菌的定植率达39% 细菌定植 53.1% N=96例 鲍曼不动杆菌 39% N=51例 70%的患者在入住ICU时已入院≥48h 患者在入住ICU时取鼻腔、口腔、直肠拭子培养，≥1个部位细菌培养阳性为定植 对印度一家医院2008年-2009年ICU患者的前瞻性研究 Azim A et al. Jour