迎接二级医院评审检查评估标准--输血管理_2.doc

ⅩⅩ医院迎接二级医院评审检查评估标准 （医疗管理组） -----输血管理 4.18.1.1 依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。 【B】符合“C”，并 （检查方法；查科室质量管理活动记录） 1.科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。 【A】符合“B”，并 （现场询问医护人员） 1.临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职。 检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: .18.1.2 医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。 【B】符合“C”，并 （检查方法：检查运行/出院病历；实施追踪检查） 各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。 检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 4.18.3.1 严格掌握输血适应证，用血合理。 得分： 【C】（检查方法：检查运行/出院病历） 2.医务人员掌握输血适应证相关规定，用血合理。 检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 4.18.3.2 开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。 【B】符合“C”，并 1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。 2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。 （以上项目检查方法；查科室质量管理活动记录、考核记录） 检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 4.18.4.1 有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存的制度。 【C】 （检查方法：查科室临床用血病历，或实施追踪检查） 1.有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。 （4）用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。 （5）临床用全血或红细胞超过10U履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。 【B】符合“C”，并 （查科室质量小组活动记录） 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 4.18.4.2 有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。 【C】 1.有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。 （检查方法：查科室相关制度） （1）凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患者，并建议筛选不规则抗体。（查相关患者输血病历记录及告知事宜） （2）按照要求规范开展输血前检验项目：血型（包括 RhD）交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。（查输血患者输血前检验项目） （5）输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度。（查输血前医护人员查对及签字记录） 2.临床输血记录合格率和保存完整率为100%。（查输血相关病历资料） 【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 （查科室质量小组活动记录） 检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 4.18.5.2 对血库领出血液进行检查核对。（★） 【C】 1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。 （1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。 （2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，及供血者和受血者的血型无误。 （3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。 2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。 （以上2项检查方法：查核对制度及流程；查发血者和领血者核对记录） 【B】符合“C”，并 输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 （查科室质量小组活动记录） 检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】