科室疑难危重病管理记录本8.docVIP

简阳市红十字医院 临床科室疑难危重病管理记录本 科室负责人 简阳市红十字医院 编制 20 年 月 日启用 规范科室疑难危重病管理记录本的规定 一、简阳市红十字医院疑难危重病记录本适用于临床科室和部分医技科室及职能部门。 二、科室管理记录本记录要求包括时间要求、格式要求和内容要求三部分。 （一）时间要求：科室每月至少记录一次，在当月5日前完成上一月记录，各科可根据本科实际发生的情况随时记录。 （二）格式要求：按照记录本中制作的格式完整记录清楚。 1、科室疑难危重病人登记表（表一） 登记 时间 住院号 医师 患者 性别 年龄 入院 日期 危重病 主要诊断 入-出监 护室日期 讨论 日期 出院 日期 转归 愈后 2、科室疑难危重病讨论记录表（表二） 讨论时间：200 年 月 日 讨论地点： 科医师值班室 参加人员： 主 持 人： 记 录 人： 讨论议题： 危重病/疑难患者 ， 号住院病历讨论 ，明确诊断和/或救治方案。 讨论内容： 一、主管医师简要汇报病史：简明汇报病史、病情、诊断及诊疗经过，提出需要讨论解决的问题； 二、医师（其他住院和主治医师）发表意见：应各抒己见，逐一记录； 三、副主任医师发表意见：应有综合概括性、明确指示性和可操作性意见； 四、护士长（护师、主管护师）发表意见：提出护理诊断、护理计划和护理措施； 五、主持人总结意见：综合大家意见，统一认识，作出下一步采取的诊疗救治措施和注意事项。 （三）内容要求：科室疑难危重病管理记录内容包括两个方面： 1、科室疑难危重病人登记：科室将当月发生的疑难病人（即一周以上不能明确诊断的病人）和危重病人（即已经下达的病危、病重医嘱的病人）进行登记，重点搞清楚诊断，入院、入出监护室、讨论和出院时间及转归（填好转、治愈、死亡、自动出院、转院等情形）。 2、科室疑难危重病讨论：讨论内容要求详细、逐一记录主要人员的发言的主要内容。 (1)主管医师简要汇报病史：简明汇报病史、病情、诊断及诊疗经过，提出需要讨论 解决的问题； (2)医师（其他住院和主治医师）发表意见：应各抒己见，逐一记录； (3)副主任医师发表意见：应有综合概括性、明确指示性和可操作性意见； (4)护士长（护师、主管护师）发表意见：提出护理诊断、护理计划和护理措施； (5)主持人总结意见：综合大家意见，统一认识，作出下一步采取的诊疗救治措施。 三、科室疑难危重病管理记录本将作为医院检查科室管理和考核科室管理者业绩的依据之一。 四、本规定从2008年11月1日起执行。 科室疑难危重病人登记表（40页） 登记 时间 住院号 医师 患者 性别 年龄 入院 日期 危重病 主要诊断 入-出监 护室日期 讨论 日期 出院 日期 转归 愈后 科室疑难危重病讨论记录 （60页） 讨论时间：200 年 月 日 讨论地点： 科医师值班室 参加人员： 主 持 人： 记 录 人： 讨论议题： 危重病/疑难患者 ， 号住院病历讨论 ，明确诊断和/或救治方案。 讨论内容：