中国严重脓毒症指南.pptVIP

持续性肾脏替代治疗（CRRT） 53、建议脓毒症合并肾衰竭的患者，如需肾 脏替代治疗，应采取CRRT（2D） 54、不建议使用高容量血液滤过（HVHF）治 疗脓毒症合并急性肾损伤（2B） 糖皮质激素的使用 55、不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒症 休克（1B） 应激性溃疡 56、建议使用H2受体拮抗剂（H2RA）或质子泵抑制 剂（PPI）预防有出血危险因素的严重脓毒症患 者发生应激性溃疡（2B） 57、应激性溃疡的预防，建议优先使用PPI（2C） 中医中药治疗 辩证施治：清热解毒法、通腑泻下法、 活血化瘀法、扶正固脱法 单味药：大黄、丹参、人参等 针灸：足三里 * 存在明确或可疑的感染，并具备上述某些临床特点 * 1、最初6h达到上述推荐意见中的4项指标，可使患者28d病死率降低15.9%，此治疗策略称为早期目标导向治疗（early goal-directed therapy,EGDT） 2、现有的循证医学证据支持EGDT可降低脓毒症患者的短期病死率（院内病死率、ICU病死率或28d病死率），尚无证据显示EGDT增加脓毒症患者的远期（60d或90d）病死率。 * 研究表明，血清乳酸水平与患者病情的严重程度和预后密切相关，是组织低灌注的标志之一 研究表明，血清乳酸＞1.5mmol/L的脓毒症患者病死率增加，是独立于临床体征和器官功能障碍之外的预后因素。血清乳酸水平的降低标志着全身组织缺氧情况改善，与病死率降低相关，是较准确的预后指标之一。 中国严重脓毒症/脓毒症休克治疗指南（2014） 推荐等级的诠释 1、按照推荐等级的评估、制定和评价系统（GRADE，Grades of Recommendations Assessment, Development and Evaluation ）原则，指导证据质量（从高[A]至极低[D]），确定推荐等级。 A （高级）：RCT B （中级）：降级的RCT或升级的观察研究 C （低级）：进行顺利的观察研究与对照的RCT D （极低级）：降级的对照研究或给予其他证据的专家意见 2、推荐强度分为 1级：强 2级：弱 3、不宜按照GRADE分级进行推荐的意见，指南给予单独列举的说明，并显示“未分级”（UG） 概述 脓毒症发病率逐年上升，其中死亡率约25% 2006年中华医学会重症医学分会制定“成人严重脓毒症与脓毒症休克血流动力学监测与指南” 2014年中华医学会重症医学分会制定“中国严重脓毒症/脓毒症休克治疗指南” 定义 脓毒症：指明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS） 严重脓毒症：指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。 脓毒症休克：指脓毒症伴其所致的低血压，虽经液体治疗仍无法逆转。 一、诊断标准—脓毒症 一般临床特征 炎症反应指标 血流动力学 器官功能障碍 组织灌注指标 一般临床特征 发热（T＞38.3℃）或低体温（T＜36 ℃）； 心率＞90次/min，或大于年龄正常值的两个标准差； 气促； 精神状态的改变； 明显水肿或液体正平衡（24h＞20ml/kg）； 高血糖症[血糖＞7.7mmol/L（140mg/dl)]且无糖尿病史。 炎症反应指标 WBC＞12000/μl或＜4000 /μl； WBC正常但幼稚WBC＞10%； 血浆C反应蛋白＞正常两个标准差； 血浆降钙素原＞正常两个标准差 血流动力学 低血压[收缩压＜90mmHg（1mmHg=0.133kPa）]， 平均动脉压（MAP）＜70mmHg或成人收缩压下降＞40mmHg或低于正常值两个标准差。 器官功能障碍 低氧症[PaO2/吸氧浓度（FiO2）＜300mmHg]； 急性少尿（即使给予足够的液体复苏，仍然尿量＜0.5ml/kg.h且持续2h以上）； 血Cr＞44.2μmol/L（0.5mg/dl）； 凝血功能异常（国际标准化比值＞1.5或APTT＞60s）； 肠梗阻（肠鸣音消失）； 血小板减少（PLT＜100000/μl） 高胆红素血症[血浆TBil＞70μmol/L（4mg/dl）] 组织灌注指标 高乳酸血症（乳酸＞1mmol/L） 毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成 二、诊断标准—严重脓毒症和脓毒症休克 脓毒症所致低血压 乳酸大于正常值 即使给足够的液体复苏，尿量仍＜0.5ml/kg.h 非肺炎所致的急性肺损伤且PaO2/FiO2＜250mmHg 肺炎所致的急性肺损伤且PaO2/FiO2＜200mmHg 血肌酐＞176.8umol/L（2.0mg/dl） 胆红素＞34.2umol/L（2mg/dl） PLT＜100000ul 凝血障碍（国际标准化比值＞1.5） 严重脓毒症=