腹腔镜胆总管探查术治疗胆囊结石并胆总管结石.docVIP

腹腔镜胆总管探查术治疗胆囊结石并胆总管结石 【摘要】 　　探讨腹腔镜行胆总管探查术治疗胆石症的可行性，回顾性分析26例胆囊结石并胆总管结石患者，行腹腔镜下胆囊切除同时配合使用纤维胆道镜胆总管切开取石、T管引流术的临床资料。结果，26例患者均在腹腔镜下完成手术，无1例出现并发症。腹腔镜胆囊切除、胆总管探查术治疗胆囊结石并胆总管结石技术上是安全可行的，治疗效果肯定。 【关键词】 腹腔镜；胆道探查术；胆石症 　　随着微创外科的不断发展，腹腔镜与胆道镜器械和技术的更新，腹腔镜胆道探查取石术越来越为人们所重视并得到广泛应用［1-2］。我院自2004年3月—2008年1月共开展腹腔镜胆囊切除(LC)、胆总管切开取石、T管引流术26例，取得了较好的临床效果，现报告如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 　　本组26例，男9例，女17例，年龄30～68岁，平均52岁。其中胆囊结石合并胆总管结石21例，单纯胆总管结石5例，1例胆总管结石合并左肝管结石，患者术前均有腹痛、发热或黄疸病史，术前均经B超检查确诊，且胆总管扩张，直径为10～25mm。有合并症者10例，其中合并高血压病4例，糖尿病3例，慢性支气管炎3例。 　　1.2 治疗方法 　　1.2.1 腹腔镜胆总管切开、纤维胆道镜探查取石术 　　四孔法行腹腔镜手术，先解剖胆囊三角、游离胆囊动脉和胆囊管，用钛夹夹闭后先不切断。向右外侧牵拉胆囊，用电凝钩或剪刀解剖暴露胆总管，用胆囊穿刺钳穿刺抽出胆汁证实为胆总管后，于胆总管前壁纵行切开胆总管10～15mm，术中胆道镜经剑突下Trocar置入胆总管切开处观察肝内外胆道，对胆道内游离或与胆管壁黏连较松弛的结石，通过取石篮取石；对结石较大、较多且与胆管壁黏连较紧的结石，可降低腹压，经剑突下穿刺鞘内用常规取石钳协助取石，取尽结石后，经胆道镜注入大量生理盐水冲洗胆道上下两端。根据探查胆总管的管径选择相应型号的T管(18～24F)，宁大勿小，以防术后胆道残余结石存在，经窦道再次取石。将T管修剪合适后从剑突下Trocar全部置入，用分离钳将T管两短臂分别置入胆总管内，上下滑动证实在胆总管内后，用腔镜缝合持针器、5～0可吸收线间断全层缝合切开的胆总管前壁，针距为1.5～2.0mm，一般在T管上下方分别缝合3～5针。将T管长臂经右肋缘下Trocar引出，向T管内注入生理盐水30～40mL，观察胆总管缝合处有无渗漏。 　　1.2.2 切除胆囊 　　顺行切除胆囊，胆囊床用电凝钩彻底止血，生理盐水彻底冲洗术野，小网膜孔置胶管引流经右肋缘下腋前线戳孔处引出。 　　1.2.3 术后即可拔出鼻胃管，术后6h可进流食，次日改为低脂半流食，术后48～72h可拔出腹腔引流管。术后3～6d带T管出院，3周后试夹闭T管，8周后行T管造影正常后拔除T管。 　　2 结果 本组26例全部在腹腔镜下完成手术，手术时间1.5～4h，无1例中转开腹，术后无1例出现胆汁漏、残余结石及下肢静脉血栓形成，术中出血约50～100mL，手术时间长的常规术后用低分子右旋糖苷祛聚，合并糖尿病的3例患者12周后拔除T管，全部病例随访1～24个月，无胆管狭窄及胆管炎发生。 　　3 讨论 胆囊结石合并肝内外胆管结石是胆道外科较常见的疾病，治疗方法有传统的开腹胆囊切除、胆总管切开取石术，或胆囊切除、术后经十二指肠乳头括约肌切开取石术(EST)。近10余年来随着微创外科的发展，腹腔镜胆囊切除术联合术前或术后EST术，或者腹腔镜下胆囊切除、胆总管切开探查术等为此类疾病提供了新的微创治疗方法。腹腔镜胆道探查取石术是建立在LC术的基础上，在器械方面，除LC常规手术器械外，需要纤维胆道镜、腹腔镜缝合持针钳等。腹腔镜下胆总管探查要求术者具备腹腔镜胆囊切除的丰富经验，镜下使用纤维胆道镜取石及缝合、打结技术。对病例的选择一定要有适应证，避开急性期。本组26例均手术过程顺利，出血量少，术后住院时间明显缩短。肝内胆管结石取石困难，费时，术前一定要有充分估计。术后常规放置T管引流，既可以行胆管减压、促进炎症消退、防止胆瘘的发生，也可以起到支撑作用，以防术后胆总管狭窄，还可以经T管窦道用纤维胆道镜再次取出胆道残余结石。但T管拔除过早，可能会引起严重的拔管后胆汁性腹膜炎的发生。拔T管后的胆瘘发生率为0.78%～7.3%不等，甚至有报道大于10%［3］。由于腹腔镜手术创伤小，T管周围窦道形成较晚，为避免拔管后胆汁漏的发生，我们的体会是可以延迟拔管，术后3周可以试夹闭T管，8周经T管造影后无异常可拔除T管，合并糖尿病的可延迟至12周拔管，本组26例均按上述时间拔除T管，无1例出现并发症。 　　深静脉血栓是腹腔镜手术严重并发症之一，由于手术中气腹对腹腔内静脉的压迫作用，使下肢静脉回流受阻，通常还要采取头高足低位，从理论上讲术后静脉血栓形