成都市志愿无偿捐献遗体.doc

编 号 成都市志愿无偿捐献遗体 申请登记表 申请人姓名：___________________________ 家庭住址：___________________________ 通讯地址：___________________________ 联系电话：___________________________ 邮政编码：___________________________ 成都市红十字会 制 申 请 书 为支持祖国医学事业的发展，我志愿无偿捐献自己的遗体。 申请人签章： 年 月 日 申请人姓名： 性别： 民族： 籍贯： 出生年月： 主要职业： 身份证号码： 工作单位： 健康状况（如患有疾病，请注明疾病名称）： 近亲属同意书 我们同意、支持申请人成为成都市遗体捐献志愿者的行为，为医学事业发展做出贡献。 近亲属签字： 1、 （与申请人关系 ）；2、 （与申请人关系 ）； 2、 （与申请人关系 ）；2、 （与申请人关系 ）； 3、 （与申请人关系 ）；2、 （与申请人关系 ）； 申请人附注： 1、是否愿意遗体捐献志愿者组织的志愿者相关活动： （愿意、不愿意） 2、遗体捐献信息是否需要保密：（是、否） 遗体捐献执行人姓名 民族 性别 籍贯 出生年月 职业 身份证号 家庭住址 联系电话 与申请人关系 执行人意见： 执行人签章： 年 月 日 变更记录： 遗体接受站意见： 年 月 日 申请人备注： 年 月 日 说 明 1、填写本申请登记表一式两份，字迹工整； 2、交申请表时，请附两张一寸正面半身脱帽照片、身份证复印件； 3、住址按常住地住址填写完整； 4、要求撤消登记的，应携带《成都市志愿无偿捐献遗体申请登记表》和遗体捐献志愿服务卡，到原登记机构办理撤消手续； 5、因迁居、电话改号或其他原因需变更原登记内容，务请及时与登记机构联系。 6、申请人逝世后，请执行人在4小时内通知接受站或登记机构，商量具体接受事宜。 登 记 机 构： 地 址： 联 系 电 话： 遗体接受站名称： 地址： 联系电话： 成都市红十字会咨询电话：028 028