台州市基本医疗保险异地就医联网结算.docVIP

台州市基本医疗保险异地就医联网结算 定点服务申请表 申请单位：______________________ 申请日期：______________________ 台州市人力资源和社会保障局印制 填表说明 一、各统筹区定点医疗机构申请成为全市异地就医联网结算定点医疗机构时，需如实填写本表。 二、大型医疗设备清单填写购置价格在50万元以上的大型医疗设备。 三、本表一式三份，一份医疗机构保存，一份统筹区医保经办机构留存，一份送市人力资源和社会保障局。 四、填送本表请附电子文档。 医疗机构名称 医疗机构地址 医院等级 人力社保行政部门认定 执业许可证号 社会保险登记证编号 法 定 代 表 人 联 系 电 话 医疗机构分管领导 联 系 电 话 机 构 性 质 营利( )非营利( ) 医疗服务面积 开 户 名 称 开户银行名称 开户银行帐号 原定点文件号 原定点编码 服务协议编号 申请服务对象 医保管理部门 负 责 人 联 系 电 话 专职人数 兼 职 人 数 信息管理部门 负 责 人 联 系 电 话 专职人数 兼 职 人 数 财务管理部门 负 责 人 联 系 电 话 床 位 情 况 核定床位数 实际开展数 急诊观察床 普通观察