吴勇：膀胱肿瘤电切治疗.ppt

经尿道膀胱肿瘤电切术（TUR-BT） 鸡西矿业集团总医院泌尿外科 吴 勇 2013年1月15日 发病率 全球：膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第九位 男性第六位 女性第十位之后 我国：男性第八位 女性第十二位以后 膀胱肿瘤的诊断手段 尿脱落细胞学检查 尿液影像学检查 B超、CT、IVP、MRI 肿瘤标记物的检测 核基质蛋白22（NMP22）— 操作复杂，时间长，临界值较难确认 膀胱肿瘤抗原BTA —包括BTA Stat和BTA Trak实验，敏感性和特异性随肿瘤分级、分期升高 荧光原位杂交（FISH）— 操作复杂，但是特异性较高，能更早的发现膀胱癌复发 Immunocyt实验法— 操作相对简单，敏感性较高 经尿道膀胱镜检查：了解肿瘤数目、大小、形态和部位 可采用5-ALA荧光膀胱镜检查，可以发现普通膀胱镜难以发现的小肿瘤或 原位癌，提高诊断率，但损伤、感染、炎症、疤痕可能造成假阳性。 诊断性经尿道电切术（TUR）：影像学检查无明显肌层浸润征象可进行 切除所有可见肿瘤 获取组织，明确肿瘤诊断，分级，分期，为后续治疗及判断预后提 供依据 其中膀胱镜仍是诊断的金标准 诊断中地位不可动摇镜下所见+病理在 膀胱癌的组织学 低度恶性倾向尿路上皮乳头状肿瘤 低分级尿路上皮癌 高分级尿路上皮癌 膀胱癌的分期 非肌层浸润性膀胱癌：局限于黏膜 （Ta-Tis） 和黏膜下 (T1) 肌层浸润性膀胱癌 (T2 -T2以上) 治疗方法 非肌层浸润性膀胱癌 经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT） 肌层浸润性膀胱癌 根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫 术 保留膀胱的手术 肌层浸润性膀胱癌保留膀胱的手术 身体条件不能耐受根治性膀胱切除术 不愿接受根治性膀胱切除术的浸润性膀胱 　癌患者 浸润性膀胱癌保留膀胱的手术方式 经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT） 膀胱部分切除术 经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT） 非肌层浸润性膀胱癌的主要治疗手段 可以使非肌层浸润性膀胱癌得到治愈 不同分级、分期膀胱肿瘤获得正确诊断 浸润性膀胱癌可以选择的治疗方法 术前准备 术前晚或术日晨行清洁灌肠，带吡柔比星50mg入手术室，TUR-BT后立即进行膀胱灌注化疗。 体位与麻醉 一般选用硬腰联合麻醉，因为风险小，特别是对有心肺疾病的老人而言，比较安全，在这种麻醉下，病人意识清，如发生意外可及时发现。如肿瘤位于膀胱侧壁，电切的负极板最好绑在肿瘤对侧大腿，以免发生闭孔神经反射，引起损伤。体位选择截石位，双下肢尽量分开，妥善固定，便于术者操作。 探讨话题 进镜 需注意的细节 观察 有无遗漏 切除 膀胱容量 切除顺序﹑方法﹑深度，切除中问题 并发症的处理 进　　镜 需注意的细节 明确尿道狭窄史 尿道外口 膜部尿道 前列腺 最好直视进镜 最大限度的避免损伤 观　　察 再次确认膀胱镜检查结果 肿瘤数量﹑部位﹑大小 尿道﹑前列腺部位 　膀胱镜检查不易观察到 　尿道﹑前列腺部位有肿瘤存在，治疗发生 　根本变化 膀胱容量 防止膀胱过度扩张 　总容量控制在100～150ml左右 流量控制 　切除肿瘤组织漂移 　而非切除肿瘤组织冲移 处理出血时，流量应采用间歇、快速方法 切除顺序 肿瘤部位 　三角区、后壁 　顶壁、前壁 　两侧壁 肿瘤大小 　小肿瘤切除 　有蒂肿瘤切除（细蒂肿瘤在先） 切除方法 小肿瘤切除 肿瘤小于电切攀半径 　将电切攀置于肿瘤远端5mm处开始切除 　肿瘤、黏膜、部分肌层一并切除 肿瘤近似电切攀直径 　将电切攀置于肿瘤远端5mm处开始切除 　切除采用并列式方法 　切除肿瘤、黏膜、部分肌层 小肿瘤切除 有蒂肿瘤切除 细蒂肿瘤 　细蒂小肿瘤切除方法同肿瘤小于电切攀半 　径切除方法 细蒂大肿瘤 　不主张先行肿瘤蒂切除 　应先行肿瘤切除后再行肿瘤蒂切除 大肿瘤切除 先行肿瘤切除 　远端先切 　最好先不切到黏膜 　突出膀胱表面可视肿瘤切除后 　切除肿瘤基底 大肿瘤切除 切除深度 肿瘤基底切除 必须结合临床分期和病理分级 切除范围尽可能大 浸润性膀胱癌保守治疗方法 切除范围要大 深度可以切除至膀胱外脂肪 切除中问题 切除前壁肿瘤 必要时需按压 黏膜水肿 与切除时间相关 与切除创面处理相关 输尿管开口处肿瘤 按肿瘤切除方法处理 注意出血的处理 并发症的处理 术后出血 膀胱穿孔 冲洗液外溢 术后出血 术中止血不彻底？ 膀胱穿孔处止血不彻底 膀胱容量变化 血压波动 肿瘤切除不彻底？ 凝血机制发生变化 膀胱穿孔 腹膜外穿孔 　一般不须特殊处理 腹膜内穿孔 　判定有无脏器损伤 　无脏器损伤不须特殊处理 冲洗液外溢 低压膀胱肿瘤切除 一般无须特殊处理