医院质量管理简报模板质控简报.docx

医院质 控 简 报20年第期出院病历质控一、三病室妇产科住院号入院日期出院日期住院天数5天诊断1.乙型病毒性肝炎（小三阳）；2.G2P2宫内妊娠39+1周ROA活婴；3.疤痕子宫（剖宫产术后）；4.脐带异常（脐带绕颈1周）。质控内容１、首次病志、7月20日科主任查房记录、术前小结、7月22日病志、23日病志科主任（副主任医师）签名为仿冒代签。-100住院号入院日期出院日期住院天数5天诊断1.慢性宫颈炎（宫颈环切术后）；2.乔苯甲状腺炎；3.双肾多发结石。质控内容１、“双肾结石”、“乔苯甲状腺炎”属于现病史，入院记录中错误列入既往史。-202、出院病人告知书不规范详细：①、科主任签名为仿冒代签；②、“桥本甲状腺炎”写为“乔苯甲状腺炎”；③、对“双肾多发结石”、“桥本甲状腺炎”缺出院后诊疗建议告知。-50住院号入院日期出院日期住院天数3天诊断1.G6P2宫内妊娠12周钳夹术后； 2.轻度贫血。质控内容１、出院记录中的出院诊断“G6P2宫内妊娠12周钳夹术后”应为采用入院诊断“G6P2宫内妊娠12周，活胎”。-20２、缺“钳夹术”术前小结或手术适应证分析病志。-50３、缺“钳夹术”手术同意书或特殊操作同意书。-100住院号入院日期出院日期住院天数16天诊断1.多发性子宫肌瘤；2.脂肪肝；3.中度贫血。质控内容1、7月2日科主任查房记录缺科主任签名。-202、缺7月3、4日病志（新入院病人连续三天病志）。-1003、7月5日与9日之间缺病志一次。-506、病案首页科主任签名与副主任医师签名为仿冒代签。-207、手术记录由一助二助签名，缺主刀医师签名。-50住院号入院日期出院日期住院天数5天诊断1.G2P1宫内妊娠39+1周LOA剖一活婴；2.疤痕子宫；3.轻度贫血；4.疱疹病毒感染？质控内容１、出院记录缺医师签名。-50２、7月20、21日病志缺医师手写签名。-40住院号入院日期出院日期住院天数2天诊断1.胎盘低置状态；2.G3P2宫内妊娠12周，人流术后；3.病毒性肝炎。质控内容1、7月17日科主任查房记录缺科主任签名。-202、出院诊断“病毒性肝炎”应为“乙肝病毒感染”，应告知“急性HBV感染或慢性乙肝病毒携带者，暂时传染性弱，应定期（每月）复查乙肝二对半与肝功能，必要时专科治疗。”-50病案号入院日期住院天数6天住院号出院日期诊断1.急性胎儿宫内窘迫；2.G1P1宫内妊娠39+4周LOP单活婴；3.脐带异常（绕颈4周）；4.胎膜早破。质控内容1、授权委托书由产妇丈夫签名，剖宫产手术同意书由产妇婆婆签名，缺授权委托书。-2002、手术记录由一助书写缺一助手写签名。-20病案号入院日期住院天数5天住院号出院日期诊断1.G2P1宫内妊娠39+1周LOA剖一活婴；2.疤痕子宫；3.轻度贫血；4.疱疹病毒感染？质控疱疹病毒感染弱阳性，出院病人告知书缺复查告知。-50病案号入院日期住院天数3天住院号出院日期诊断1.G6P2宫内妊娠12周钳夹术后；2.轻度贫血。质控中型以下手术，可不行术前讨论。病案号入院日期住院天数4天住院号出院日期诊断1 胎膜早破；2 G1P1宫内妊娠41+1周LOA单活女婴；3 病毒性肝炎（乙肝大三阳）。质控“拒绝或放弃医学治疗告知书”中缺拒绝或放弃的具体措施（应为“退乳治疗”）。-20病案号入院日期住院天数5天住院号出院日期诊断1.G3P2宫内妊娠38+2周ROA单活婴；2.疤痕子宫；3.轻度贫血。质控1、拒绝或放弃医学治疗告知书中缺拒绝或放弃的具体内容。（提前出院签署自动出院或转院告知书，如签署拒绝或放弃医学治疗告知书需填写拒绝或放弃的诊疗措施：“继续住院治疗”）-202、7月24日术后病志时间误写为“7月20日”-20病案号入院日期住院天数6天住院号出院日期诊断1.急性胎儿宫内窘迫；2.G4P2宫内妊娠40+3周LOA单活女婴；3.中度贫血。质控1、7月23、24日科主任查房记录缺科主任签名。-40病案号入院日期住院天数5天住院号出院日期诊断1、胎膜早破；2、G7P3宫内妊娠40+1周LOA单活女婴；3、疤痕子宫；4、病毒性肝炎（乙肝小三阳）；5、轻度贫血.质控1、出院病人告知书中缺“乙肝小三阳”出院后定期复查乙肝五项、肝功能及血液传播与性传播隔离告知。-50病案号入院日期住院天数4天住院号出院日期诊断1、急性胎儿宫内窘迫；2、潜伏期延长；3.G6P1宫内妊娠37+4周LOT单活胎女婴；4.IVF-ET术后；5.珍贵儿；6.轻度贫血。　　　质控1、麻醉记录中手术者为“王丽珍、刘花”，手术记录中手术者为“邓一叶、王丽珍”，手术记录书写者为“刘花”。-502、手术安全核查表中术者为“王丽珍、刘花”，手术医师签名为“邓一叶”。-20病案号入院日期住院天数8天住院号出院日期诊断1.G4P2宫内妊娠42周ROP单活婴；2.过