胃肠内营养支持的适应症.doc

北京协和医院 张思源　　　 写在课前的话 任何胃肠道功能存在，但不能经口安全而舒适地摄入足够营养的患者都应该首先考虑管饲饮食，原则上越早越好。通过此课件的学习，使学员充分掌握胃肠内营养支持前的准备工作和胃肠内营养支持的适应证。 一、胃肠内营养支持前的准备工作 在做胃肠内营养支持前，要做好准备工作。临床医生应详细询问病史、饮食史，为病人进行全面身体检查，进行人体营养状况的分析，包括人体内蛋白代谢维持的状况。一旦确定需要进行营养支持如肠功能尚好，则胃肠内营养支持为首选。 ? ? ? 胃肠内营养支持是有一定的适应证的，在为病人做胃肠内营养支持前，应先评估该病人是否适合进行胃肠内营养，那么评估的内容有哪些呢？ ? 二、胃肠内营养支持的适应证 （一）需行胃肠内营养支持的各种情况 需行胃肠内营养支持的各种情况包括： （1）肿瘤病人在行放化疗后，消化道黏膜受损，发生炎性样改变，抑制涎腺分泌，发生吞咽困难而不能得到足够的热量和氮源者； （2）喉食管狭窄、食管运动障碍及上消化道瘘者； （3）昏迷，不能自主进食者； （4）精神厌食，不愿意进食或不能进足够的营养饮食，或每日进食不足800kcal热量者； （5）肿瘤患者常伴有恶心、不能进食，发展成恶液质，在放疗、化疗后又进一步加重者； （6）骨骼肌发生病变或神经性创伤而影响正常进食者。 总之，消化吸收功能障碍的病人需要营养支持。比如胃储藏食物的能力减弱、胰腺功能不全、胆液分泌不足、人体缺乏二糖酶、短肠综合征、肠道炎性急病、放射性损害等均可出现消化吸收功能障碍，这样的病人需要营养支持。 （二）肠道炎性疾病的营养支持 1、Crohn病 肠道炎症最常见的就是肠道炎性疾病，其中又以Crohn病最常见。Crohn病主要临床特点就是发热、腹泻、不能进食，长期用激素，这种情况容易引起营养不良，需要营养支持。根据肠道情况，考虑需要做胃肠外还是胃肠内营养支持。关于Crohn病，在70年代之前，是西方国家特有的病，是免疫疾病。当时把大部分Crohn病人，都误诊为回盲部结核。在我国把一些Crohn病误诊为阑尾炎去做手术的时有发生。现在一般基层医院对Crohn病都有很深的感触。因为这个病处理很棘手、营养不良，容易感染，复发率很高。 2、对肠道炎性疾病行胃肠内营养的原因 使肠道处于休息状态，从而减少对肠道机械性和化学性的刺激，使病情缓解；病人进食减少，肠道内丢失大量蛋白、水和电解质，患者的营养状况进一步恶化，常见有低蛋白血症、贫血，各种微量元素、维生素及电解质的缺乏，叶酸、维生素B12更易缺乏。所以需要对肠道炎性疾病行胃肠内营养。 3、按病情选择营养支持的方法 有文献提出肠道的炎症疾病与烧伤相似，按早、中、后三期分期决定提供营养的方法。早期为肠道轻度慢性炎症、水肿期，用TEN或TPN均可；中期为有严重急性炎症、水肿和溃疡期，TPN是其绝对适应证；后期可出现肠梗阻、肠瘘等，主要用TPN加强营养支持以达手术要求。 ? ? ? ? 不同程度的肠道炎症疾病，应该选择不同的营养支持的方法。那么哪一期的肠道炎症性疾病是胃肠外营养的绝对适应证呢？ ? ? 4、胃肠内营养支持举例 北京协和医院曾有2例Crohn病形成肠瘘者和1例全结肠溃疡性结肠炎病例，肠道病变广泛，均长期处于慢性梗阻消耗状态并发腹腔感染、营养极度不良，用TPN支持，切除病变肠道，恢复期用TEN维持均能适应。其中1例Crohn病术后再次发生回肠瘘，用TPN维持2周后，改用国产青岛要素饮食TEN维持，肠瘘口逐渐缩小、体重增加，经用肠内TEN1年后，肠瘘口完全愈合，且能过渡到口服自然饮食，劳动力恢复。 5、溃疡性结肠炎的营养支持 对于溃疡性结肠炎，全结肠病变者可引起梗阻、出血、毒素吸收而导致营养不良。当需手术时，为行全结肠切除，术前、术后均需营养支持。术前有梗阻宜用TPN加强支持，以增加手术的耐受性；术后需用TPN维持1～2周，待肠功能恢复，排便的质和量有改变后，改用TEN，甚至口服自然饮食。 6、肠道炎性疾病营养支持的要点 充分掌握了解患者病情，充分评价患者主要内脏器官的功能如何、各项营养指标的测定如何；掌握病人要有一定长度（大于100cm）、有功能的小肠才可行胃肠道营养支持的原则。 （三）胃肠内营养的适应证 头颈部癌；放疗、化疗；脑血管意外；中枢神经系统失调；吞咽困难；神经性厌食；抑郁症；昏迷；器质性脑疾病；颈椎骨折；严重的关节痛；肠道性疾病；短肠综合征；肠道吸收不良；高位肠瘘；胰腺炎。神经性厌食、抑郁症、颈椎骨折、中枢神经系统失调等，由于医疗上监测比较少，可以在家中进行胃肠内营养支持。 （四）对肿瘤患者行胃肠内营养 对肿瘤患者行胃肠内营养支持时，除能及时供给一定的热量氮源外，还能减轻由于放疗、化疗所引起的消