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胆囊癌的临床进展
北京大学第三医院普外科 侯纯升
写在课前的话
胆囊癌是胆道系统中常见的恶性病变,由于B超,CT等影像学检查的广泛开展,胆囊癌已逐渐被认识,发现率有所提高。经过几十年的努力,胆囊癌的手术切除率有所提高,手术死亡率明显下降,但胆囊癌恶性程度高,其预后仍不乐观。因此早期识别、早期诊断、早期治疗显得尤为重要。
一、胆囊癌概述
胆囊癌的发病率在消化道恶性肿瘤的第6位,首次切除率低,生存期短,预后恶劣,在1994年有一篇代表性的文章,认为胆囊癌的中位生存期在6个月以内,一年生存率14%,5年生存率5%。大多数外科大夫对胆囊癌态度非常悲观。但这种情况在20世纪90年代以后,有了一定的改观,尽管结果还不是非常满意,但是已经有所改善。
二、胆囊癌的高危因素
1. 胆囊结石 3cm
有研究表明胆囊癌的患者大概有70%~90%合并胆囊结石;有的研究表明在没有进行治疗的胆囊结石患者中,在20年之内,发生胆囊癌的发生率大概是0.2-0.4%;还有一个比较重要的研究结果,2.0-2.9cm结石相对危险度是2.4,3.0cm结石相对危险度是10.1。因此在国际上有一个统一的胆囊结石的手术指标,就是胆囊结石大于3cm,即使没有症状,也建议做手术。
2.胆囊腺瘤样息肉 1cm
3.合并结石的胆囊息肉
4.胆囊壁局限不规则增厚
5.胆囊腺肌症
6.胰胆管汇合异常 (APBDJ) --- 胆胰共同通道过长(15mm)
胰胆管汇合异常,由于原癌基因的突变增加,因而它是导致癌变的一个很大因素。对于胆胰管汇合共同通道大于15 mm的患者,即使胆囊没有结石,没原则上我们也要建议做胆囊切除。
三、胆囊癌的Nevin分期
Ⅰ期:胆囊癌只侵犯到黏膜层
Ⅱ期:侵犯到肌层
Ⅲ期:侵犯到全层
Ⅳ期:淋巴结转移
Ⅴ期:侵及临近器官或有远处转移
分级: Ⅰ级:高分化 ;Ⅱ级:中分化;Ⅲ级:低分化 。
胆囊癌的Nevin分期中Ⅳ期是指( )?
窗体顶端
A侵及临近器官或有远处转移
B侵犯到肌层
C侵犯到全层
D淋巴结转移
窗体底端
A侵及临近器官或有远处转移 13% B侵犯到肌层 3.5% C侵犯到全层 4.6% D淋巴结转移 78.9% 正确答案:D
解析:Ⅰ期:胆囊癌只侵犯到黏膜层;Ⅲ期:侵犯到全层;Ⅳ期:淋巴结转移;Ⅳ期:淋巴结转移;Ⅴ期:侵及临近器官或有远处转移。
四、胆囊癌的TNM分期
这是现在运用较广的一个分期标准。如下:
Tis:原位癌
T1a:固有层; T1b:肌层
T2:肌肉周围组织,未透浆膜,未侵及肝
T3:侵透浆膜,和/或侵及肝,和/或一个临近肝外器官或组织
T4:浸润门静脉主干,和/或侵及肝动脉,和/或两个以上肝外器官或组织
T3:
T4:
累及到门静脉的主干,或肝动脉的主干以及两个或两个以上的肝外血管
N0:无淋巴结转移
N1:区域淋巴结转移:胆囊管周围(12c);胆总管周围(12b); 肝固有动脉周围(12a);肝门部(12h)
N2:门静脉周围(12p);胰十二指肠后上(13a);肝总动脉周围(8);腹腔干周围(9);肠系膜上动脉周围(14)
M0:无远处转移
M1:有远处转移
从上表可以看出,肿瘤的浸润深度T跟分期有非常重要的关系,在比较早期的0、ⅠA、ⅠB、ⅡA没有淋巴结转移,然后随着浸润深度的增加,分期在增加。只要出现淋巴结转移,那么患者已经分到ⅡB里面;一旦出现T4,它的整个分期就直接跳成Ⅲ期。
从上表可以看到,肿瘤的浸润深度T与淋巴结转移有非常重要的关系。T1a期几乎不发生淋巴结转移;T1b期大概有15%左右的淋巴结转移发生率;T2期淋巴结转移发生率大概在50%左右;T3和T4期转移发生率可以到70%。这就提示随着深度的增加,淋巴转移的发生率增加,那么根治手术的范围应该有所调整。
五、胆囊癌的血行转移途径
比较多见的是通过胆囊小静脉,经胆囊床汇入到肝4b、5段的门静脉分支。如果肿瘤累及到胆囊比较大的静脉,可以直接回流到肝5、8段的门静脉分支。
如何处理相对早期的胆囊癌是改善胆囊癌预后的一个重要课题。 T1a期、T1b期、T2期根治性切除的手术范围是一致的吗?
六、北医三院胆囊癌的临床研究
(一)一般资料及结果
从1990年到2005年,收集126例患者,T1期和T2期的患者45例;随访率为91%,中位随访时间为39个月;合并胆囊结石为51%(23/45)。我们探讨肿瘤的浸润的深度、手术方式、肿瘤的分化程度、术后的化疗、年龄以及患者是否合并结石、是否做腹腔镜胆囊切除等等这些因素,做了一个多因素的分析。结果发现影响预后的独立性因素主要有三点,一个是肿瘤的浸润深度,这是一个危险性的因素;另外两个是手术方式及术后化疗,这是保护性因素。同时我们把相关的病例做了一个分层及复发和转移情况的分析,结果显示5年生存
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