[医学保健]产前出血_4297.pptVIP

产前出血 首都医科大学北京妇产医院 WHO 2005年报道： 每年全球孕产妇死亡529，000（即每分钟死亡1例），其中99%发生在发展中国家! 在可避免的死亡中产科出血占50%～55% 孕早期阴道出血 早期流产 葡萄胎 异位妊娠（宫颈妊娠） 宫颈、阴道肿瘤 生殖道创伤 外阴、阴道静脉曲张破裂 孕中期阴道出血 与妊娠有关的阴道出血： ●流产 ●输卵管间质部妊娠或残角子宫妊娠 ●葡萄胎 生殖道炎症： ●滴虫、霉菌、尖锐湿疣、宫颈糜烂、息肉 生殖道肿瘤： 外阴、阴道创伤出血： ●性交、外阴、阴道静脉曲张 孕晚期阴道出血 病因： ●局部原因：创伤；局部病变：炎症，溃疡，糜烂，静脉曲张破裂，息肉及肿瘤 ●妊娠并发症：早产，前置胎盘，胎盘早剥，子宫破裂，胎盘边缘血窦破裂，羊水栓塞至DIC，胎盘和脐带异常，妊娠合并出血性疾病 前置胎盘 处理方案： 根据出血量、妊娠周数、产次、胎位、胎儿存活、临产与否等决定 期待疗法： 适于孕周＜ 36周、估计胎儿体重＜2300g、存活，阴道出血不多、一般情况良好 卧床休息、左侧卧位、间歇吸氧 纠正贫血：血色素＜80g/L，HCT ＜30%，或HR＞110次/分，应输血 抑制宫缩 促胎肺成熟 怎样用？ 终止妊娠： 保守治疗成功，适时终止妊娠 与自然临产、大出血时紧急终止妊娠相比，围产儿死亡率明显降低 中央性前置胎盘：妊娠36-37周 边缘性前置胎盘：妊娠38周后 保守治疗期间一次阴道出血达200ml 分娩方式： 阴道分娩： ●低置胎盘 ●部分性或边缘性前置胎盘出血不多时 ●中央型前置胎盘绝对不行吗？？ ---位置改变、破水、牵引、栓塞后--- 剖宫产： ●中央性前置胎盘 ●部分性或边缘性前置胎盘出血较多时 剖宫产切口的选择： ●古典式: (少用) 胎盘主体位于子宫前壁下段 争议：肌壁厚、出血多；位置高，视野暴露不佳，止血困难 ●子宫下段横切口：后壁或前侧壁胎盘 从左向右？从右向左？ 争议：孕周小、下段窄，局部水肿、充血易撕裂，伤及血管 ●子宫下段纵切口？有向宫底延伸的余地 争议：向下撕裂损伤膀胱，上下段厚薄不均，切口愈合？ ●胎盘开窗 监测实验室及生命指标 T、P、R、BP 心电监测、氧饱和度 血常规检查 凝血功能检查 导尿管、记尿量 CVP（手术前置管） 讨论是否转ICU 出血量的估计尚无金标准方法 ▲休克指数： 0.5～1：出血约500～750ml 　　=1：失血20～30%约1000～1500ml 　　=1.5：失血30～50%约1500～2000ml 　 　　=2：失血50～70%约2500～3500ml ▲血色素测量：每下降1g约失血400～500ml ▲红细胞下降100万血色素至少下降3g ▲HCT下降3%约失血500ml WHO产后出血技术小组提出：靠临床估计和测量比实际失血量低估30-50% 低血容量休克的临床分级 动脉压及脉压：收缩压在原基础下降20%时组织灌注下降进入休克；脉压差20微循环障碍 Arrest hemorrhage Moppabe ●按摩子宫 (massage) ●缩宫素(oxytocin) ●前列腺素(prostaglandins) 欣母沛的用法：外婆/妈妈/女儿 ●填塞纱布(uterine packaging) ●子宫动脉结扎(artery ligation) ● B-Lynch子宫缝合 ●子宫动脉栓塞(embolization) 产科成功的金科玉律： 永远要提早一步！ 宫缩剂使用 a.催产素：稀释后静脉给药，3-5分钟起效，持续30分钟左右 ●大剂量时可导致水中毒(抗利尿作用)，可使心脏冠状动脉收缩 ● Hendicks报道，快速静推5U,于35秒后血压下降，心率加速，10分钟后恢复，故不宜快速静推 宫缩剂使用 b.卡孕栓：1mg、含服或塞肛、阴道，10分钟起作用，持续2～3小时,术前放置！ c.卡贝缩宫素：单剂量静脉注射100ug(1ml),2分钟起效，持续12小时 d.米索前列醇：200～400ug,口含或直肠给药，过敏者禁用，高血压、活动性心肝肾病时慎用。副作用为恶心、呕吐、腹泻、头痛、发热或面色潮红 e.前列腺素F2α（15-甲基前列腺素F2α）欣母沛：0.25mg肌注或子宫肌注射。3分钟起作用，30分钟达