冠脉介入治疗对比剂应用专家共识_张月兰.ppt

2011年5月17-20日欧洲血运重建大会对比剂肾病：强调水化治疗 对比剂肾病（CIN）是PCI术后常见并发症。以往争议主要集中于等渗与低渗对比剂优劣比较，而本次会议侧重点有所不同。 在对比剂选择方面，目前临床研究证明，等渗对比剂并未较低渗对比剂使患者获益更多。 2011年5月17-20日欧洲血运重建大会 陈韵岱教授公布的DIRECT研究结果受到了关注。该研究发现，在充分水化治疗下，患者CIN发生率较低（碘普罗胺1.4%，碘克沙醇组0.7%），2种对比剂对肾脏功能影响无显著差异。 该研究提示，预防CIN发生的有效方法是充分水化，而与选择何种对比剂无关。 2011年5月17-20日欧洲血运重建大会 美国梅奥医院里阿尔（Rihal）教授回顾了CIN相关指南和共识近年的变化后指出，最新2010年欧洲心脏病学会（ESC）指南提出，对于合并轻、中和重度慢性肾功能不全、即将接受PCI的患者，可选用低渗或等渗对比剂（I类推荐，证据等级A）。 2011年5月17-20日欧洲血运重建大会 目前临床已逐渐将焦点从如何选择对比剂的种类转向认识水化治疗的重要性 同时应注意术前整体评估患者CIN风险，停用肾毒性药物（如非类固醇类抗炎药、ACEI等） 术中严格控制对比剂用量，术后必要时行血液透析等。 德国著名CIN专家（Persson）教授认为“黏度学说”也能引起肾脏损伤，而水化疗法被证明是目前预防对比剂肾病的唯一有效手段。 2011年5月17-20日欧洲血运重建大会 德国莫克尔（Mokel）教授提出“心脏介入相关肾病”这一概念 认为PCI术后急性肾功能恶化的发生不仅因为对比剂的使用，还与患者整体情况相关，如合并心力衰竭、心肌梗死、低血压、高龄和糖尿病等。 对于这类高危人群，术前应整体评估其急性肾损伤发生风险，积极控制相关危险因素，才能有效降低不良事件发生率。 特殊人群的对比剂使用策略 冠心病合并糖尿病患者 糖尿病是CIN的独立预测因子，急性血糖升高是CIN的危险因素。同时，在肾功能损害的基础上糖尿病可导致CIN危险倍增，eGFR?60 ml/min时，糖尿病进一步增加了CIN的危险，并增加了术后控制血糖及治疗其它合并症的复杂程度。 临床研究的结果显示，在对冠心病合并糖尿病这些高危人群进行PCI手术时，使用等渗对比剂可以降低发生CIN的风险。 特殊人群的对比剂使用策略 冠心病合并糖尿病患者（续） 服用双胍类药物治疗糖尿病的患者，使用对比剂前48小时内应停用双胍类降糖药物。 欧洲泌尿放射学会指南指出在使用对比剂前后48小时应停用双胍类降糖药，患者应充分水化，静脉滴注生理盐水100 ml/h，直到术后24小时，密切监测肾功能变化。只有确信未发生急性肾损伤时，才可以重新使用该药物。 特殊人群的对比剂使用策略 冠心病合并慢性肾功能不全 肾功能不全是PCI预后不良的重要预测因素，使PCI术后的风险增加。流行病学调查显示，肾衰或肾病是对比剂导致死亡的主要原因。 综合各种资料后发现，eGFR 60 mL/min（相当于男性血清肌酐?1.3 mgdL或115 umol/L，女性血清肌酐?1.0mgdL或88.4 umol/L）的患者发生CIN的危险显著升高，应十分谨慎。 特殊人群的对比剂使用策略 冠心病合并慢性肾功能不全 对慢性肾功能不全的患者应谨慎选择和应用合适的对比剂种类，根据2009ACC/AHA/SCAI的冠状动脉介入治疗指南推荐：对合并慢性肾病但未长期透析的患者接受PCI手术时，推荐使用等渗对比剂 (Ia类证据)；Ib类证据推荐使用低渗对比剂（除碘海醇和碘克酸盐外）。 术前术后补液水化，并严格控制对比剂剂量。水化是目前唯一被循证医学证实的有效预防措施，目前提倡使用等渗盐水静脉水化疗法，实际应用中水化量需要根据患者心脏功能、水负荷情况适当调整。 特殊人群的对比剂使用策略 急性冠脉综合征患者 发生急性心肌梗死时，诸多因素导致患者术后易发生急性肾损伤。多项研究结果显示，急诊PCI手术的对比剂肾病发生率较高。 对于急诊PCI患者，术前应充分了解患者病史，如时间允许，对患者的肾功能进行术前评估，并给予适量补液；术中在治疗原发病和控制疾病状态的同时，谨慎选择和应用合适的对比剂种类，严格控制对比剂剂量，以免造成严重的心、肾等不良事件；加强与患者及家属的沟通和教育；术后观察并记录尿量，严密监测肾功能，给予积极静脉、口服补液和综合肾脏保护，促进对比剂的排泄。 特殊人群的对比剂使用策略 老年冠心病患者 多种因素导致老年患者发生CIN的危险增加，肾脏快速修复功能下降。 临床医生应注意老年患者病情的复杂性，衡量利弊及其与其他治疗方式相比较疗效的差异进行综合评估，决定PCI与否，在PCI术前对患者的临床情况进行全面评估并慎重选择治疗策略。 特殊人群的对比剂