右冠脉严重血栓病变伴血小板减少的处理及策略-课件，幻灯.ppt

右冠脉严重血栓病变伴血小板减少的处理及策略 广东医学院附属医院心血管内科 吴铿 李腾 抗血栓循证医学证据 血栓病变的真实世界 病例报告 吴X，女性，59岁，吴川人，因反复胸痛心悸、气促14天，于2010年3月入院，住院号806150 曾在外院诊断为：急性下壁心肌梗死 因伴有血小板减少（ 40×1012/L ）治疗困难转入我院 危险因素：高血压（－）高血脂（+）吸烟（－） 糖尿病（－） 肥胖（+） 家族史（－） 查体：BP120/62mmHg， R22bpm， HR60bpm，面色潮红， 双肺无罗音，S1心音减弱，其余未见异常， 无出血点及紫癜，无淋巴结 肿大，肝脾不大； ECG：窦性心律、亚急性下壁心肌梗死、频发室早； Holter: 亚急性下壁心肌梗死、频发室早2110次、RonT； 心脏彩超：心脏结构未见异常，EF56%； 腹部彩超：盆腔畸胎瘤，肝胆脾肾未见异常； TNI 2.42ug/L，MYO正常； 血常规：RBC 3.6×1012/L，HGB 116g/L，PLT 50×109/L； 生化：LDL-CH 3.56mmol/L，OGTT、HDL-CH正常；肝肾功能正常 诊断： 1 冠心病、急性下壁心肌梗死、KillipⅠ级 2 血小板减少 治疗？ 骨穿：血小板聚集，红、白血细胞系未见异常血小板减少原因？ 诊断：冠脉血栓病变伴高凝状态 （继发性血小板减少） 治疗？ 强化抗凝抗栓 波立维首次600mg后150mg Qd ASA100mgQd 克赛4000u Q12h 替罗非班 CAG PCI：抽吸血栓 问题讨论 植入支架？ 药物强化治疗？ 抗栓抗凝药物强化治疗一周 胸痛、气促加重 血压下降，需要升压药维持 ECG Ⅱ、Ⅲ、aVF ST再次抬高 血小板减少无恢复 原因？ 第二次CAG 第二次PCITRI, 6F JR, Runthrough，再次抽吸血栓 下一步治疗？ 选择 大量血栓，TIMI 1级 终止手术？ 药物保守治疗？ 继续抽吸血栓？ 植入支架？ 远端支架 Occam 3.0×29mm近端支架 Occam 3.5×29mm 支架球囊后扩张 支架球囊后扩张支架远端 最后结果 随访（术后3月） 无胸痛、心悸、气促 血小板120×109/L 继续口服： ASA100mg Qd 波立维75mg Qd 体会 右冠脉严重血栓病变伴血小板减少(假性)临床较为少见 抗血栓策略：药物？吸栓？球囊？支架？ 结论：完全血运重建（介入） 支架完全覆盖病变( normal to normal) 加上 强化抗栓抗凝药物治疗（药物） 谢谢！ CURRENT OASIS 7: 拟行早期PCI介入治疗ACS患者中波立维和 阿司匹林最佳剂量的2X2 析因随机化试验 OASIS-7 Shamir R. Mehta on behalf of the CURRENT Investigators 2009ESC公布： 研究目的1 CURRENT/OASIS 7拟解决的关键问题是: 在ACS患者（ST段抬高或非ST段抬高）计划行早期（72小时之内）冠脉介入治疗者，给予高剂量的波立维是否比标准剂量治疗更有效？临床获益如何？ 另外，利用2x2析因试验，同时观察高剂量ASA是否比低剂量ASA更有效预防缺血性事件？ CURRENT/OASIS 7 还会评估波立维和ASA两个不同剂量组的出血风险 ACS: Acute coronary syndrome 1. Mehta SR et al. Am Heart J 2008;156:1080–1088e1. 25,087例ACS患者 (UA/NSTEMI 70.8%, STEMI 29.2%) 拟行早期 (24 h) 介入治疗 ——拟行PCI 缺血性ECG Δ (80.8%) 或心脏标记物 ↑ (42%) PCI 17,232 (70%) 冠脉造影24,769 (99%) 非PCI 7,855 (30%) No Sig. CAD 3,616 CABG 1,809 CAD 2,430 随机化接受 (2 X 2 析因): 波立维:剂量加倍 (600 mg，继以150 mg/d x 7d ，随后 75 mg/d) vs 标准剂量 (300 mg 继以75 mg/d) ASA: 高剂量 (300-325 mg/d) vs 低剂量 (75-100 mg/d) 有效性结局: 30天时CV死亡, MI 或卒中 30天时支架内血栓 安