合并马凡氏综合症的破裂腹主动脉瘤腔内治疗术后并发感染.doc

合并马凡氏综合症的破裂腹主动脉瘤腔内治疗术后并发感染 ?1?病历简介 ??患者，男性，57岁。因“上腹部疼痛两个月，加重三天”于2005年8月20日入院，无畏寒、发热，无意识障碍。既往无高血压、冠心病、心肌梗塞、糖尿病、口腔黏膜溃疡和慢性阻塞性肺疾病，无外伤史和腹部手术病史。查体：T?36.5，P?64次/分，R?18次/分，BP?140/90mmHg,?身高180cm，颚弓高，四肢修长，腕征（+），掌握试验（+），呈漏斗胸，腹软，无膨隆，脐周左侧腹部可扪及一大小8×8cm搏动性肿块，质软、边界尚清、固定、轻压痛，双侧颈动脉搏动好，未闻及血管杂音，双侧股动脉、腘动脉、足背动脉搏动好，双下肢皮色皮温好。辅查：外院CTA示：肾下腹主动脉瘤，瘤壁外有造影剂外渗。急诊入院后查血常规：RBC?4.23×10^12/l，Hb?129g/l，Hct?37.7％，Plt?201×10^12/l，WBC?5.8×10^9/l；血生化全套：STB?8.9umol/l，DB?2.9umol/l，TP?73g/l，A?41g/l，ALT?15u/l，AST?32u/l，LDH?371u/l，BUN?4.1mmol/l，Cr?62umol/l；凝血全套：APTT?48.3s，INR1.06，Fbg?510mg/dl。予止痛、对症和预防性应用抗生素（利君易舒，静滴，术前30分钟）治疗，并完善术前准备及精确评估瘤体各参数后，急诊在连硬外麻醉下行右侧股动脉切开、腹主动脉瘤腔内人工血管内支架植入术。术中腹主动脉造影（如图一）示：距腹主动脉分叉上方3cm处有一直径5cm、长度为4cm偏心性动脉瘤，造影剂外渗不明显，余腹主动脉及双侧髂动脉未见异常。导入直型人血管内支架（26mm×80mm，先健科技）。术后即时造影示：双侧肾动脉、髂动脉显影良好，动脉瘤隔绝满意，如图二所示。术后查心脏超声心动图示：主动脉根部内径37mm，不增宽，主动脉瓣不增厚，开放不受限，彩色多普勒未测及主动脉瓣返流，主动脉弓及降主动脉近端内径均正常，左室射血分数63％。术后恢复顺利，无特殊不适主诉，生命体征平稳。术后第四天复查CTA示：腹主动脉瘤腔内隔绝术后，支架上端紧贴腹腔干动脉下缘，下端达腹主动脉分叉部，支架无明显移位或扭曲；增强后支架内造影剂充盈均匀，支架外未见明显异常强化阴影。术后第七天顺利出院。 ??? 2005年9月16日来院复诊，无胸、腹部疼痛，无畏寒、发热。查CTA示：腹主动脉瘤腔内隔绝术后，支架周围见软组织密度影，密度不均匀，向下累及左侧腰大肌，增强后见有小片样低密度影，边缘环形强化，考虑支架周围软组织密度影为炎症可能。查血常规示：RBC?3.97×10^12/l，Hb?114g/l，Hct?35.1％，Plt?189×10^12/l，WBC?8.9×10^9/l，N?69.4％。未予特殊处理，继续随访。 ??? 于2005年10月27日，因“左侧腰背部疼痛伴左侧髋部、左侧大腿根部放射性疼痛一个月，加剧两天”再次来我院急诊，无畏寒、发热，无胸背部疼痛，无意识障碍。予止痛、补液、对症处理后不见好转。急诊查CTA示：腹主动脉瘤腔内隔绝术后，支架上端紧贴肾动脉下缘，下端达腹主动脉分叉部上方约5mm，远端腹主动脉仍见扩张，左侧见造影剂外渗至腔外，左侧髂窝内见大团软组织密度影，密度不均匀，支架局部膨隆，支架无明显移位或扭曲；增强后支架内造影剂充盈均匀，考虑腹主动脉瘤人工血管内支架植入术后破裂。收住入院。查体：T?36，P?88次/分，R?23次/分，BP?124/72mmHg，神清，气平，痛苦貌，皮肤巩膜未见明显黄染，腹软，无膨隆，脐周左侧腹部可扪及一大小14×12cm搏动性肿块，质尚硬、边界不清、固定，中下腹部偏左侧有深压痛，双侧颈动脉搏动好，未闻及血管杂音，双侧股动脉、腘动脉、足背动脉搏动好，双下肢皮色皮温好。急查血常规示：RBC?2.92×10^12/l，Hb?75g/l，Hct?23.3％，Plt?148×10^12/l，WBC?12.7×10^9/l，N?94.4％；血生化全套：STB?25.9umol/l，DB?16.2umol/l，TP?63g/l，A?23g/l，ALT?20u/l，AST?41u/l，LDH?330u/l，BUN?5.2mmol/l，Cr?65umol/l；凝血全套：APTT?50.5s，INR1.25，Fbg?423mg/dl。入院后予限制补液、镇静、止痛和预防性应用抗生素（利君易舒?静滴?术前30分钟）等治疗，维持生命体征平稳，急诊在连硬外麻醉下行双侧股动脉切开，腹主动脉瘤腔内人工血管内支架植入，左侧髂动脉封堵，股－股动脉人工血管旁路术。术中行膈下腹主动脉造影（如图三）示：腹主动脉分叉上方瘤样扩张，支架远端造影剂内漏至瘤腔内，经右侧股动脉导入单臂