危重病人的护理_0.docVIP

危重病人的护理 危重病人的观察与护理 刘永霞 一、概述 1、概念 危重病人：病情严重、随时可能发生生命危险的病人称危重病人。危重病人的病情严重，随时可能变化，如果抢救及时、护理得当，病人可能转危为安，反之即可发生生命危险。因此对危重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作，是争分夺秒的战斗。 2、特点 （1）病情重，身体虚弱； （2）病情变化快，有时在几分钟内即可死亡； （3）多有不同程度的意识障碍； （4）一般都是卧床病人； （5）一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化； （6）多有食欲不振或不能进食。 3、分类 （1）年老体弱型 （2）神志不清型 （3）高热谵妄型 （4）休克型 4、护理不安全问题 压疮、坠床、烫伤、履行告知义务不到位、医疗记录与护理记录不一致 二 、危重病人的病情监测 （一）一般观察 1、表情与面容 面容和表情可以反映病人的精神状态与病情的轻重缓急。如高热病人表现为两颊潮红、呼吸急促、口唇干裂。肺结核长期发热病人，由于久病体虚、消耗及营养差，往往表现为消瘦无力、面色苍白、精神萎靡、双目无神等慢性病容；休克病人表现为面色苍白、出冷汗、口唇紫绀等重病面容；破伤风病人呈苦笑面容；某些疾病引起疾痛时，病人常呈双眉紧皱、闭目呻吟、辗转不安等痛苦貌。 1 2、皮肤与粘膜 某些疾病的病情变化可通过皮肤粘膜反映出来。如休克病人皮肤潮湿、四肢以冷、面色苍白。巩膜和皮肤黄染时表示黄疸，常是肝胆疾病的症状；心肺功能不全的病人因缺氧而使皮肤粘膜，特别是口唇及四肢末梢出现紫绀，失水病人皮肤干燥、弹性降低。因此，观察病人时应注意皮肤的弹性、颜色、温度、湿度及有无皮疹，出血，水肿等情况。对长期卧床病人还应观察压疮好发部位的皮肤色泽及变化情况。 3、饮食与营养 饮食与疾病治疗中占有重要位置，故应观察病人的食欲、食量、饮水量、有无厌食和嗜食异物等情况以及治疗专用饮食的情况。 4、姿势、步态与体位 偏瘫步态、剪刀样步态、共济失调步态、慌张步态、摇摆步态。 5、排泄物的观察 （1）尿液的观察 ①尿量 正常人一昼液排出尿量1000～2000ml，每昼夜尿量经常超过2500ml称多尿；一昼夜排尿量少于400ml称为少尿；少于50～100ml或12小时内完全无尿称无尿或尿闭。 ②性质 颜色：正常尿液呈浅黄色，颜色的变化与尿量、酸碱度、摄入的饮食、服用的药物等因素有关。如大量饮水时，尿量增多且色淡，尿少时浓度高颜色加深，吃富含胡萝卜素色素的食物或服用核黄素药物及某些中药如大黄等时，尿液呈黄褐色带有血液时为红色或棕色带有脓细胞时呈白色混浊状；胆红素尿呈黄褐色，乳糜尿呈乳白色。透明度、比重和沉淀：正常尿液澄清、透明，比重随尿量而异，波动范围在1.003～1.030，平均值为1.010～1.025，通过尿比重的观察，可以了解肾脏浓缩功能。正常尿呈弱酸性，食物或药物可改变尿液酸碱度。 （2）大便的观察 ①量 正常粪便的多少与食物有关，素食者量较多，食肉及蛋白质者量较少。当胰腺疾病造成脂肪下痢的情况时，粪便中脂肪很多，致使粪量增加。 ②形状与坚度 粪便的坚度有硬、软、稀及水样四种。形状及成形与不成形等区别。正常者粪便柔 2 软成形；便秘时如栗子样；直肠肛门狭窄或部分肠梗阻时，粪便呈扁条或带状。 ③颜色 正常粪便因含胆色素呈黄褐色，或因摄入食物及药物不同而发生变化。黄色粪便与摄入牛奶、谷物或药物大黄有关；绿色粪便与摄入蔬菜有关。灰白色或陶土色常在钦剂检查后或患阻塞性黄疸时出现；酱色或柏油色常见于摄入咖啡、血、铁剂及中药地榆、藕节炭等药物后以及上消化道出血后，鲜红色的血便常见于肠下段出血，如痔疮、肛裂、肠息肉或肠癌等。脂肪很多，致使粪量增加。 ④气味 粪便的气味是由于蛋白质经细菌分解发酵而产生，并与食物种类和肠道疾病有关。特殊腐臭味便常见于坏死性肠炎、直肠溃疡、肠癌等。 ⑤粘液和脓 正常粪便含有极少量混匀的粘液。大量的粘液则常见于肠道炎症，兼有血流者常见于痢疾、肠套叠等。脓则常见于痢疾、肛门周围脓疡及直肠癌等。 （二）各系统的监测 1、呼吸功能监测 胸片、SaO2、动脉血气分析、PaO2、PaCO2、BE、间歇性式连续性监测PH、肺功能监 测（使用呼吸机的病人）从呼吸机上可以看VT、支持频率、呼吸比、功能残余量等。 2、循环功能监测 心电监护仪上：常规监测心率、心律、血压；中心静脉导管监测中心静脉压（CVP）；漂浮导管测肺动脉压。 CVP与血压结果 补液试验 3、肾脏功能的监测 尿量是肾功能改变最直接的指标，尿＜30ml/h，为肾血流灌注不足；尿量＜400ml/24h为一定程度肾功能损害；尿量＜100ml/24h肾衰竭的基础诊断依据。尿常规、尿渗透压、血、尿肌酐水平、血清肌酐清除率、肾小球滤过率。 4、中枢神经系统的监测 昏迷指数测定 Glasgow