治疗心血管病药物的合理应用及其安全性_严晓伟.ppt

治疗心血管病药物的合理应用及其安全性 北京协和医院心内科 严晓伟 用药中应注意的问题 药物治疗的同时应重视非药物治疗的作用 掌握药物治疗的时机，减少不必要的用药 兼顾合并症的治疗，起到“一箭双雕”的作用 尽量选用循证医学已经证实有效、安全的药物 慢性病的药物治疗，应考虑其长期使用的疗效、安全性、以及经济上的可接受性 心血管药物的治疗指数低 降血压药物治疗 血压的“点” 与 “全景” ：诊所血压与动态血压 24h ABPM和家庭自测血压 24小时动态血压较诊所血压与高血压导致的靶器官损害及降压治疗的疗效更具相关性 能更敏感地预测心血管事件发生 可重复操作，排除了“白大褂效应”和安慰剂影响，因此能更精确地评估血压下降的幅度 家庭自测血压与心血管事件相关性优于诊室血压 PROGRESS研究：联合用药（12/5mmHg）与单药治疗(5/3mmHg) 卒中* 联合用药 单药治疗 合计 严重血管事件* 联合用药 单药治疗 合计 Progress: 基础血压与降压受益 收缩压 ?160 收缩压140-159 收缩压 140 舒张压 ? 95 舒张压 85-94 舒张压 85 合计 颈动脉狭窄患者血压对卒中危险的影响 ASA 2007缺血性卒中指南 对急性期高血压的处理仍然争议。应以谨慎态度处理患者的高血压 溶栓治疗前血压应控制在SBP 185 mm Hg、DBP 110 mm Hg (IB)，溶栓后维持血压180/105 mm Hg以下至少24小时 通常认为血压显著升高（SBP 220 mm Hg, DBP 120 mm Hg）的患者需要降压治疗(IC)，卒中发病后最初24小时使降低15%。 心力衰竭的药物治疗 地高辛在心力衰竭患者对患病率和病死率的影响－DIG研究 血清地高辛浓度与心力衰竭患者临床预后的相关性 应用洋地黄的注意事项 地高辛剂量和血浓度 主张低剂量 0.25mg 5-6次/周→0.125mg/d 血浓度 0.125mg/d时血浓度0.8ng/ml和标准剂量0.25mg/d时血浓度1.5ng/ml取得相同的血液动力学和维持心功能效果 房颤患者需要相对较大的剂量，与β阻滞剂联合有助于控制心室率 β阻滞剂治疗心衰注意事项 心功能相对稳定，无明显液体潴留 利尿剂 ±地高辛，在开始应用ACEI后使用 极低剂量开始，每2～4周剂量倍增，调整合并用药。b 阻滞剂的耐受性为80～90% 病情稳定的心功能IV级患者，在有经验的专科医生指导下用药 以靶剂量或最大耐受量长期维持 如采用酒石酸美托洛尔治疗需每日给药3次（q8h） 治疗早期必须观察的内容 症状和体征 血压 心率和心律 体重 必须牢记 Get the patient to dry weight before treatment Keep the patient at dry weight during treatment 心率与用药的关系 静息心率＞60bpm，应该考虑使用β阻滞剂 治疗后心率下降是药物发挥作用的标志，静息心率应控制在50－70bpm 当静息心率降至50bpm以下、24小时心搏总数＜7万次时，可以酌情减量 病窦患者，置入永久心脏起搏后使用β阻滞剂 β阻滞剂使用失败的常见原因 患者病情没有得到充分稳定，治疗前应 得到患者的干体重 静脉用药停止2周以后 近期没有调整口服药物 起始剂量过大 增量速度过快 治疗期间病情变化时，没有及时调整其他用药 利尿剂、ACEI、硝酸酯等 ? 阻滞剂的起效时间 0 心力衰竭严重程度与死亡形式MERIT-HF再分析 SCD-HeFT: Mortality by Intention-to-Treat β受体阻滞剂对存活的影响 调脂药物治疗 长期、积极降脂给带来更大获益 ACC/AHA/NHLBI关于他汀类药物使用及其安全性的临床建议 他汀类药物应避免使用或减少剂量： 高龄（尤其80岁以上老人），女性更高危 瘦弱体型 多系统疾病（如慢性肝、肾功能不全、尤其是DM肾病） 合并应用多种药物 严重感染、休克或围手术期 合并应用以下药物：贝特类药物（尤其是吉非贝齐）、环孢霉素、大环内酯类抗生素、维拉帕米、胺碘酮、酗酒（肌病的独立危险因素）、西柚汁、抗真菌药。 肌病病史或家族史 2008年北京不良反应监测中心 辛伐他汀致横纹肌溶解8例（CK正常上限10倍） 7例高龄（77、71、85、80、78、74、84岁）、1例肾病综合征 8例患者均采用40mg/d剂量治疗 6例好转或治愈，2例死亡 70岁以下患者无一例报告、20mg/d治疗无一例告别、其他他汀类治疗无一例报告 提示：70岁以上老年患者，慎用辛伐他汀40mg 冠心病二级预防 入组患者：1999