血运重建对于糖尿病足的治疗意义_庄百溪.pptVIP

血运重建对于糖尿病足的治疗意义 庄百溪 为什么要血运重建？ 血运重建的时机（间歇性跛行？血管病变与临床症状不一致时？） 面临的问题（有许多CLI无法重建） 方法的选择（介入/搭桥） 存在的问题（通畅率、保肢率） 发展方向 为什么要血运重建？ 1999年,世界卫生组织对糖尿病足的定义是:糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏 有研究表明，62%的足部难愈性溃疡与缺血有关，46%的截肢与缺血有关 血运是组织正常代谢的必要保证，当血运受到影响时，组织正常的屏障作用减弱，极易受到感染 除少数单纯神经足外，大部分糖尿病足是由于缺血所致 只有血运重建才能缓解足部缺血 血运重建是治疗糖尿病足的首要任务，是治愈溃疡和降低截肢平面、恢复足功能的重要手段 血运重建的时机 未雨绸缪、亡羊补牢还是望洋兴叹？ 间歇性跛行、早期CLI和晚期CLI 跛行是否应积极治疗？ 25%未行任何有创治疗的跛行患者将不可避免的在4－7年内发展为慢性严重肢体缺血（CLI） 临床资料显示：大部分间歇性跛行患者的血管病变为严重狭窄或者短段闭塞 此时治疗的简便易行，医疗费用低，患者依从性较好 目前学术界有争论 早期CLI的治疗 出现静息痛、较小的溃疡/坏疽 血管病变大多比较严重，临床治疗有一定难度 血运重建成功，临床症状改善最明显，依从性最好 晚期CLI的治疗 当CLI进一步进展，持续疼痛，长时间不能休息出现其他系统功能不全如心功能衰竭 血管病变往往极为严重，或者因严重的并发症而不能进行有创的血运重建 血运重建仍是首要的病因治疗之一，此时需要同时综合治疗心肺脑肾等多器官的并发症 单纯从临床症状来判断血管病变的严重程度也是不确切的 由于神经病变的存在，患者可以没有明显的发凉和疼痛，病变却十分严重 血运重建时机是否越早越好？ 血运重建的方法 运动疗法 药物治疗 腔内治疗 外科旁路术 基因治疗 旁路术与介入的比较 腔内治疗：微创、可重复、不影响后续治疗 外科旁路术：远期通畅率略好(腘动脉已近） 腔内治疗：远期通畅率略低（尤为适合DF) 外科旁路术：创伤大、对患者一般情况要求高、对后续治疗影响较大 通畅率的比较 近10年来，由于介入器材的不断进步和治疗理念的发展，微创介入治疗的比例越来越大，也获得了更好的通畅率 在许多糖尿病足中心，已经将介入治疗作为首选的治疗方案，外科移植物旁路术仅作为患者条件允许时的备选方案* 介入治疗的初始通畅率高于外科旁路术** *J Endovasc Ther. 2009 Apr;16(2 Supply 2):II31-62. Medical and endovascular management of critical limb ischemia. Lumsden AB, Davies MG, Peden EK. **Vascular. 2006 Mar-Apr;14(2):63-9. Endovascular therapy as the primary approach for limb salvage in patients with critical limb ischemia: experience with 443 infrapopliteal procedures. Bosiers M, Hart JP, Deloose K, Verbist J, Peeters P. 更为关键的 无论何种方法，患者真正能够体会到疗效的是临床症状的改善，肢体的挽救，足功能的恢复 保肢率是目前评判治疗方法的良好标准 Graziani*报告的糖尿病性CLI腔内治疗后保肢率，在12个月、24个月、36个月和48个月分别为86%、84%、84%和82%；Dorros**等报告5年保肢率为91% *Graziani L, Silvestro A, Bertone V, et al. Percutaneous transluminal angioplasty is feasible and effective in patients on chronic dialysis with severe peripheral artery disease [ J ]. Nephrol Dial Trans, 2007,22 ( 4 ) : 1141-1149. **Dorros G, Jaff MR, Dorros AM, et al. Tibioperoneal ( outflow lesion) angioplasty can be used as a primary treatment in 235 patie