心脑血管疾病用药知识问答.docVIP

心脑血管疾病用药知识问答 心血管病合理用药系列问答 (1-10) 顼志敏 Xu Zhimin 中国医学科学院 阜外心血管病医院 1:高血压合理选药的前提有哪些要点值得注意 1)明确诊断 科学评估:病情危险, 效/险和效/价比值, 指南指导+病人的意向性, 制定与施行合理的临床决策. 2)危险性分层 综合评估上述信息后, 高,中,低危险性分层, 制定个性化治疗方案. 3)掌握有证据的心血管药物群特点 包括:他汀类,贝特类,普利类,洛尔类,地平类,沙坦类等. 药物的种类效应,个药效应. 选择合适的药物及用法. 4)注意将指南与经验相结合. 要达标, 多尽早用≥2种降压药; 选RAS拮抗剂(ACEI /ARB)和/或钙拮抗剂(CCB)作为主药, 利尿剂和/或β阻滞剂作为辅药, 顽固性高血压可试用更多药物合用. 5)正确测量与评估血压的变化. 2:高血压合理选药的 基本原则 (1)落实指南,把握方向,具体病人具体分析: 全面评估病情及危险因素,用药等,科学决策,制定合理用药方案, 长期坚持之. (2)治疗程度与病情轻重相匹配: 越危险越应强化降血压, 如合并冠心病等危症:160/100 mmHg,≥2药小剂量合用,尽快达标,摸索维持方案. (3)特定人群勿将血压降至过低(3-4mg/dl)和血钾较高(5.5mg/dl)严重肾功能不全患者. (b)ACEI优先适应证: 心力衰竭,左室肥厚, 左室功能异常,心肌梗死后, 糖尿病肾病,非糖尿病肾病, 颈动脉粥样硬化,蛋白尿/微量蛋白尿, 心房颤动和代谢综合征等. (c)ARB优先适应证: 老年,糖尿病,肾功能不全,脑卒中,冠心病和心衰,房颤,代谢综合征. (d)利尿剂是最佳配角,可增加30-50%的降压幅度,还能加快达标. (e)Beta阻滞剂 单独降压幅度较小,最适合用于: 高血压合并心衰,心梗, 冠心病心绞痛,心肌病, 以及各种心跳快的情况等. (3)掌握各种疾病的个性化特点: 即用于优先(强)适应证. 熟知降压疗效依赖于: 降压幅度,基线血压, 危险程度,并发症及合并症, 降压对象等. 5:高危人群: 冠心病及其等危证 选药的针对性如何把握 冠心病等危症包括: (1)有临床表现的各种动脉粥样硬化: 缺血性脑卒中,周围动脉疾病,腹主动脉瘤和症状性颈动脉病(如TIA)等. (2)糖尿病. (3)有多种危险因素其发生主要冠脉事件的危险与冠心病相当,或心梗或死亡的10年危险20%. 举例: 一男性,45岁,高血压5年,最高180/120 mmHg,忽高忽低160-150/100-90 mmHg;心超示左室肥厚: IVS及PW均13 mm, 空腹血糖6.7 mmol/L,尿蛋白(+),吸烟20年,30支/日,大量饮酒. 诊断:高血压3级,极高危. 药物治疗:阿司匹林100 mg,Qd;替米沙坦80 mg,Qd;氢氯噻嗪(双氢克尿噻)12.5 mg,Qd;尼群地平10 mg, Tid; 2周后,1年至今平稳在130-120/80-70 mmHg .配合生活方式改善,血糖5.9 mmol/L,尿蛋白(-),且已戒烟,限酒. 思路分析: (1)因该患者为心血管病极高危病人, 故应用证据多,耐受性好的替米沙坦,最长效的ARB,维持24小时, 又减轻左室肥厚,保护心,肾功能 和减少蛋白尿,经肾排代谢1%-2%, 还激活PPARγ(30%), 改善糖,脂代谢及心梗二级预防 . (2)加小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦, 对血糖,血脂影响小. 硝苯地平与利尿剂合用不作推荐,不如ACEI/ARB合用利尿剂. 前者更加激活交感神经和/或RAS系统;而后者优势互补,使神经内分泌平衡. (3)因该患者血压难控制, 故合用尼群地平片,三联用药. 一般情况,应选最新的,最合适的指南推荐用药,据个性化合理配伍新复方. (4)另外,指南早已强调,一般不用短效硝苯地平,因对心血管高危者长期预后有害. 阿替洛尔虽比安慰剂能降血压及心血管事件,但比其他β阻滞剂和/或ACEI /ARB的疗效较差. 更好的,价廉的药,为何不优化应用 (5)合用阿司匹林 协同预防心脑血管病的发生/发展. 中国高血压患者合并血脂异常相当于中危病人,即相当于3个危险因素. 应该重视血压与血脂同时达标治疗. (6)值得强调, 降压达标(130/80mmHg)同时,应使血脂,血糖,体重,生活方式等也达到理想水平. 对心血管病高危人群,提倡五达标,即全面控制心血管病的多重危险因素. 6:中危人群: 三高,吸烟及肥胖患者 如何选药 举例: 男,75岁,高血压30年,已戒烟15年, 正服复降片2片 Bid. 体检:BP 160/60 mmHg,HR 92次/分,血糖5.3mmol/L,血脂:血LDL-C 160 mg/dL(4.1mmol/L), TG 2