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撤机前的准备和评估 2016年1月1日修订撤机前的准备 1.有效治疗引起呼吸衰竭的原发病。 2.促进患者呼吸泵功能恢复。 3.纠正引起呼吸肌肌力下降和疲劳的因素。 4.奸笑呼吸负荷和呼吸功耗。 5.减少呼吸前负荷。 6.保持良好的营养状态。 7.帮助患者做好撤机的心理准备。撤机前的评估 如果对呼吸功能尚未恢复的患者过早的降低呼吸支持条件，很可能导致患者呼吸肌疲劳，继而使机械通气时间延长。相反如果未能及时对呼吸功能恢复、具备撤机条件的患者作出判断并及时撤机，也会导致机械通气时间不必要的延长，并发症增加。 1.临床判断 每日对机械通气的危重患者进行评估，及时发现具备撤机条件的患者。如达到以下标准，则认为患者具备了撤机条件：患者一般情况好转和稳定，导致呼吸衰竭机械通气的基础疾病好转；感染控制，胸片无新的浸润病灶；自主呼吸增强，呼吸节律规整；咳嗽有力，能自主排痰，气道分泌物减少；降低呼吸机条件时，患者能自主代偿维持有效通气；吸痰等暂时断开呼吸机时患儿无明显呼吸困难，无缺氧症；血流动力学稳定[多巴胺，多巴酚丁胺≦5μg/(kg·min)]；电解质紊乱已纠正：血红蛋白≥80g/L；无显著腹胀；12h内未使用肌肉松弛剂。 由于机械通气患者通常需使用镇静剂以缓解焦虑和烦躁，减少过度的的氧耗。持续静脉注射比间断推注镇静剂可使血药浓度更加稳定，更易达成镇静效果。但持续镇静往往使患者神志、呼吸状况难以判断，可能导致撤机延迟。因此持续注射镇静剂的过程中有目的的间断停药，使患者神志恢复并判断是否撤机，在一定程度上使撤机更及时。 2.撤离呼吸机的生理指标 床旁呼吸功能测定达到下列指标可考虑撤机。 （1）FiO2≤40%时SaO290%，或PaO2/FiO2≥150mmHg。 （2）PEEP≤5~8cmH2O。 （3）呼吸频率（RR）35次/min。 （4）最大吸气负压（MIP）≤-25~-20cmH2O（成人） （5）潮气量（Vτ）5ml/kg。 （6）浅快呼吸指数（RR/Vτ）105次/(min·L)。 （7）CROP指数（CROP index）0.15ml(kg·min)。CROP指数（compliance，resistance， oxygenation,pressure index）是用患者的肺动态顺应性（dynamic compliance，C），自主呼吸频率（respiratory rate，R），氧合情况（PaO2/P?O2）和最大吸气压（maximal negative inspiratory pressure，NIP）通过公式计算得出。计算公式为：CROP=C×NIP×（PaO2/P?O2）/R。自主呼吸试验 患者经过撤机前的准备及临床判断，确定患者具备撤机条件后，应立即进行自主呼吸试验（spontaneous breathing trials，SBT）。SBT作为判断能否成功撤机的重要诊断性试验，具有简单、实用、预测准确性较高的特点。大量研究证实规范画的SBT可为临床判断患者能否成功撤机提供重要信息，能耐受SBT的患者撤机成功率高，可考虑撤机。 SBT的实施可用T形管、低水平持续气道正压（CPAP5cmH2O）或低水平压力支持（PS≤10cmH2O，加或不加PEEP5cmH2O）。应避免用同步间歇指令通气（SIMV）做SBT。SBT一般持续30~120min为宜。由于SBT失败的患者通常在SBT的前20min内失败，而且有研究表明，初次SBT的成功率，30min与120min的SBT没有差异。因此，主张初次SBT只要做30min，在进行SBT前，应先行2~3min的自主呼吸，以判断患者能否耐受进一步的SBT。 SBT成功标准包括患者感觉舒适，呼吸、循环稳定，肺部气体交换充分。。SBT失败标准见表17-1.表17-1 自主呼吸试验失败标准临床评估和主观感受 烦躁、焦虑；意识水平降低；出汗；发绀；呼吸费力； 增加辅助呼吸机做功，面部表情紧张，鼻翼煽动；呼吸困难客观检测标准 FiO2≥50%时PaO2≤50~60mmHg或SaO2≤90% PaCO2≥50mmHg或PaCO2升高值≥8mmHg pH7.32或pH下降≥0.07 浅快呼吸指数（fR/Vτ）105次/（min·L） 呼吸频率35次/min或增加≥50% 心率》140次/min或增加≥20% 收缩压》180mmHg或增加≥20% 收缩压《90mmHg,或低于同龄儿童的第5百分位 低血压 心律失常 对不能耐受SBT的患者，应积极寻找并纠正导致SBT失败的原因，并给予稳定的、不会导致呼吸肌疲劳的通气模式进行呼吸支持。一旦导致SBT失败的原因去除，且经评估发现患者已具备撤机条件，应每24h进行一次SBT。机械通气的适应证 2016年1月1日根据《小儿机械通气》修订 《小儿机械通气》主