出生医学证明核查表格.doc

2012-2013年《出生医学证明》签发的医疗保健机构年度核查表 市（县） 单位： 院（所） 管理及申领情况： （一）取得母婴保健技术服务执业许可证（助产技术服务项目）是（ ）否（ ） （二）、建立管理制度 有（ ）否（ ） （三）、 申领情况； 1、是否凭“申领证”领取《出生医学证明》 是（ ）否（ ） 2、本年度计划上报数（ ）年度内申领次数（ ）、 申领总数 （ ） 现有库存量（ ） （四）、 证件管理： 1、专柜管理： 是（ ）否（ ）， 2、专人管理： 是（ ）否（ ） 3、出入库有记录： 是（ ）否（ ） 4、证、章分开专人管理 ： 是（ ）否（ ） 5、证、章管理人员对新生儿与产妇信息核实审查 是（ ）否（ ） 《出生医学证》管理部门 管理人姓名 联系电话： 《出生医学证》印章管理部门： 管理人姓名： 联系电话 二、发放 （一）、签发人员（ ）岗位工作时间（ ）专职（ ）兼职（ ） （二）、承担签发权限： 1、本机构内新生儿出生的首次签发，换发 是（ ）否（ ） 2、本市或本县医疗保健机构外出生新生儿的首次签发、换发 是（ ）否（ ） 3、本市或本县《出生医学证明》的补发 是（ ）否（ ） （三）按流程签发《出生医学证明》 是（ ）否（ ） 三、签发机构发放《出生医学证明》时，必备登记资料： （一）《出生医学证明》首次签发机构 1、应具备《〈出生医学证明〉首次签发登记表》（由接生人员填写）有（ ）无（ ） 2、应具备《〈出生医学证明〉首次签发登记本》 有（ ）无（ ） （二）、《出生医学证明》医疗保健机构外出生的首次签发机构 1、应具备《〈出生医学证明〉医疗保健机构外出生的首次登记表》 有（ ）否（ ） 2、应具备监护人出具的“亲子关系声明”、及证明亲子关系证明材料 有（ ）无（ ） 3、应具备户籍所在地村委会证明复印件或接生员出具的接生情况证明等 有（ ）无（ ） 4、应具备《〈出生医学证明〉医疗保健机构外出生的首次登记本》 有（ ）无（ ） （三）《出生医学证明》的换发机构 1、应具备需换发的《出生医学证明》原件及相关资料 有（ ）否（ ） 、 2、应具备《〈出生医学证明〉换发申请表》 有（ ）否（ ） 3、应具备《〈出生医学证明〉换发申登记请本》 有（ ）否（ ） （四）、《出生医学证明》的补发机构 1、应具备所需要提交的补发资料 有（ ）否（ ） 2、应具备卫生行政部门审核资料 有（ ）否（ ） 3、应具备《〈出生医学证明〉补发申请表》 有（ ）否（ ） 4、应具备《〈出生医学证明〉补发登记本》 有（ ）否（ ） （五）、《出生医学证明》的废证管理|： 1、应保留《出生医学证明》废证的原件 是（ ）否（