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基于适宜技术推广的房颤患者抗凝治疗安全性分析 相鹏 罗秀英 崇爱国 建德市第一人民医院心内科 X 关注成功！ 加关注后您将方便地在 我的关注中得到本文献的被引频次变化的通知！ 新浪微博 腾讯微博 人人网 开心网 豆瓣网 网易微博 收稿日期：2017-07-13 基金：浙江省医药卫生科技计划项目 (2013ZHB003) Received： 2017-07-13 心房颤动是指规则有序的心房电活动丧失, 代之以快速无序的颤动波, 是最严重的心房电活动紊乱[1]。心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张, 心房泵血功能恶化或丧失, 加之房室结对快速心房激动的递减传导, 引起心室极不规则的反应。因此, 心室律 (率) 紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤患者的主要病理生理特征, 是临床最常见的心脏疾病之一, 且发病率随年龄增加而增长。根据2004年我国的流行病学调查显示, 50~59岁人群房颤发病率为0.5%, 80岁及以上人群房颤发病率为9%[2], 房颤是缺血性中风发生的最重要的独立危险因素之一。近年来, 尽管导管消融和外科手术在心房颤动的治疗中取得了一些进展, 但并未广泛应用, 药物治疗依然处于首要地位, 药物治疗包括复律、控制心室率、抗凝三大类, 其中包含普罗帕酮、胺碘酮、β受体阻断剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄、阿司匹林、氯吡格雷、华法林等多达十余种药物, 其中华法林目前仍占主要地位, 而基层医务人员对于房颤患者的规范化药物使用知识仍较缺乏, 尤其在阵发性房颤、持续性房颤、永久性房颤等不同类型患者中的正确使用药物率仍较低。 因此, 本次研究以“房颤规范化治疗”适宜技术推广为基础, 在建德市医疗机构推进房颤规范化治疗, 特别是华法林抗凝治疗, 旨在分析不同层次医疗机构对房颤抗凝策略选择和疗效的安全性, 为进一步规范和推广房颤患者抗凝治疗提供临床依据。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择2013年6月至2016年5月建德市通过适宜技术推广平台上报的心房颤动患者739例, 入选标准: (1) 符合2013国内外心房颤动诊断和治疗指南[3]; (2) 年龄35~80岁; (3) 能规律服药、定期随访; (4) 具有生活自主能力。排除标准: (1) 6个月内曾患急性心肌梗死、严重心律失常或脑血管意外者; (2) 精神病或意识障碍不能配合者; (3) 孕妇和哺乳期妇女; (4) 有肝肾功能障碍者; (5) 合并内分泌性疾病、血液性疾病、骨关节疾病、幽门梗阻、上消化道出血、胃穿孔、严重的肠道疾病、长期应用糖皮质激素、代谢性疾病、免疫系统疾病、结缔组织疾病、恶性肿瘤者等。其中男性510例、女性229例;平均年龄 (68.55±22.66) 岁。由经过适宜技术推广培训的医师根据风险评估系统 (CHA 2DS2-VASc评分系统) 进行评分, 评分2分或符合华法林药物使用指征但拒绝使用华法林治疗的患者为对照组, 评分≥2分同意华法林治疗的患者为观察组。其中观察组487例, 包括冠心病218例、高血压性心脏病73例、风湿性心瓣膜病118例、扩张型心肌病53例、肺源性心脏病25例;对照组252例, 包括冠心病18例、高血压性心脏病7例、风湿性心瓣膜病13例、扩张型心肌病8例、肺源性心脏病5例、其它201例。两组患者在性别、体重指数、吸烟史、家族史、高血压史、糖尿病史、血尿素氮、血肌酐、白细胞计数、中性粒细胞百分比见表1, 两组一般资料比较, 差异均无统计学意义 (P均0.05) 。 1.2 方法 所有入选患者均常规记录性别、年龄、体重指数、吸烟史、家族史、高血压史、糖尿病史、饮酒史等指标。所有患者随访3年, 每月随访一次, 观察组维持国际标准化比值 (international normalized ratio, INR) 2.0~3.0, 随访患者服药情况、停药原因、血栓栓塞事件、出血情况、出血严重程度等。 1.3 观察指标 (1) 血栓栓塞发生率; (2) 出血事件严重程度。Ⅰ级为严重出血, 是致命性出血, 需输血或手术干预治疗;Ⅱ级为轻微出血, 是非致命性出血, 包括明显或隐形的胃肠道出血、咯血、鼻出血、牙龈出血、皮下瘀血、肉眼血尿、失血导致的贫血等等。 (3) 比较两组患者用药依从性。 表1 两组患者入院一般临床资料比较 ?? 下载原表 1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件。计量数据以均数±标准差 (±s) 表示, 两样本均数比较采用t检验, 计数资料采用百分率表示, 两组率之间的比较应用χ检验, P0.05认为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组患者用药依从性随访结果比较 观察组自行停药或失访率为1.64% (8/487) , 对照组自行停药或失访率为1.19% (3/252) 比较,