主动脉夹层课.pptVIP

主 动 脉 夹 层 是 心血管疾病的危重急症，如不及时诊治，48小时死亡率达50%。 主动脉夹层概述 是指血液经内膜撕裂口流入囊性变性的中层，在中层与外层之间形成夹层血肿，随压力驱动，在主动脉中层内扩展，损伤其中层,并可沿主动脉壁延伸剥离导致心血管严重损伤的一种急症。 主动脉夹层病理 基础病理变化是遗传或代谢性异常导致主动脉中层囊样退行性变，部分患者为结缔组织异常的遗传性先天性心血管病。表现为中层弹力纤维断裂、平滑肌局灶丧失、中层空泡变性。 高血压、动脉粥样硬化、高龄是主动脉夹层重要促发因素。 主动脉夹层分型（1） 最常用DeBakey分为三型： Ⅰ型 夹层起始于升主动脉，延伸超过主动脉弓至降主动脉。最为常见。 Ⅱ型 夹层起始于并局限于升主动脉，多见于Marfan综合征患者。 Ⅲ型 夹层起始于降主动脉延伸超过胸主动脉。 主动脉夹层分型（2） Stanford分型 A型 夹层累及升主动脉，内膜破口常在升主动脉附近，包括DeBakey Ⅰ和Ⅱ型。 B型 夹层仅限于降主动脉，内膜破口常在左锁骨下动脉开口以下，即DeBakeyⅢ型。 主动脉夹层临床表现 （一）疼痛 突然发生，程度剧烈，呈撕裂样或刀割样，有濒死感。疼痛可由起始部位移向其他部位，往往根据夹层剥离的路径走行。 仅前胸痛，90%在升主动脉 颈、喉、颌、脸痛，提示升主动脉夹层 肩胛间痛，提示降主动脉夹层 背、腹、下肢痛提示降主动脉夹层 主动脉夹层临床表现 （二）休克样表现 表现为面色苍白，四肢皮肤湿冷、出汗、脉搏快而细弱，呼吸急促。但休克表现常与血压变化不平行，血压轻度下降，有的甚至上升。 低血压多数是心脏压塞或急性重度主动脉关闭不全。 休克见于夹层破裂大量内出血。 两侧肢体血压或脉搏不对称，常提示本病。 （三）其他系统表现 1.心血管系统：累及主动脉瓣引起主动脉瓣关闭不全；波及冠状动脉时可引起急性心梗，多发生在右冠脉；夹层破入心包腔时，很快发生心包积血，引起心包填塞症状；周围动脉阻塞征象，动脉搏动消失或强弱不等，四肢血压不对称。 2.呼吸系统：破入胸腔引起胸腔积血，多见于左侧。 其他系统表现 3.消化系统：累及腹主动脉及其大分支可有类急腹症表现。夹层压迫食管、纵隔或迷走神经可出现吞咽困难。 4.神经系统：夹层累及供应脑、脊髓的动脉或因休克引起血液供应不足时，可出现一系列神经系统症状。如：神志不请、定向力障碍、对侧偏瘫、同侧失明、声音嘶哑、尿储留等。 5.泌尿系统：夹层累及肾动脉时可出现腰痛或肋脊角处疼痛，肾区可有包块。 实验室检查 1.化验室检查：白细胞增多。血尿、蛋白尿及管型，肾功能受损时血尿素氮、肌酐升高。急性心梗时，心肌酶谱升高。 2.心电图：原无特征性改变。有时为非特异性ST-T变化。夹层累及冠脉发生急性心梗、心包积血有相应的典型改变。 3.胸部X片：无特异性诊断价值。上纵隔影增宽，可提示进一步检查。 实验室检查 4.超声心动图：不确定 5.CT：建议CT增强，不做平扫。 主动脉夹层诊断 1.疼痛性质为发作开始即为撕裂样剧痛。 2.虽有休克表现，但血压无明显下降。 3.突然出现主动脉关闭不全征象，心衰进行性加重。 4.外周血管搏动不对称，四肢血压有明显差异。 5.腹部可触及搏动性包块，伴血管杂音或震颤。 6.有些急腹症、神经系统及血管阻塞的表现。 #本病确诊依赖影象学技术。 主动脉夹层鉴别诊断 1.急性心肌梗死 2.急腹症 3.其他原因引起的主动脉瓣关闭不全 主动脉夹层治疗 本病死亡率高，两天内死亡占50%，一周内可达90% 治疗原则：1.早期治疗：绝对卧床休息，严密监护血压、心率、出入液体量平衡等。 强效镇静、镇痛。包括吗啡或杜冷丁。 2.急性期不论是否手术或介入均首先内科药物治疗：降压，目标收缩压降到100-120mmHg.宜用硝普钠 3.B受体阻滞剂，使心率降低到60-70次/分。 4.手术或介入。 主动脉夹层预后 早期外科治疗或内科治疗成功后长期随访，晚期并发症多是复发、返流和局限性囊性动脉瘤形成。 未接受治疗的患者生存率很低，90%以上在1年内死亡。 谢谢大家！ * *