医学课件-住院病案首页填写说明.pptVIP

凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。栏目中没有可填内容的，填写“—”。如：联系人没有电话，在电话处填写“—”。 医疗付款方式分为： 1、社会基本医疗保险； 2、公费医疗； 3、大病统筹； 4、商业保险； 5、自费医疗； 6、其他。 （应在“□”内填写相应阿拉伯数字。 ） 职 业 须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写工人。 身 份 证 号 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。 地 址 工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。 户口地址：按户口所在地填写。 联系电话:务必填写且填写正确 工作单位及地址和户口地址栏应详细填写，因为该信息可生成出院病人来源统计报表，电话更便于随访工作的开展。 转 科 科 别 转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。 住院天数 入院日与出院日只计算一天(算进不算出)，例如：2008年6月12日入院，2008年6月15日出院，计住院天数为3天。 门急诊诊断 指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 入 院 时 情 况 危：指病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的。 急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗的。 一般：指除危、急情况以外的其他情况。 入 院 诊 断 指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。 入院后确诊日期 指明确诊断的具体日期。 若漏填、错填将直接影响三日内确诊率(%)指标。如：误把确诊日期当成出院日期填写，就降低了三日内确诊率；另外若患者住院时间超过3天，出院时仍为疑诊的，确诊日期就不能填写为三日内，要按出院日期计。 出 院 诊 断 指病人出院时医师所做的最后诊断。 主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。（产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。） 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。 医 院 感 染 名 称 指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。 病 理 诊 断 指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。 损伤中毒的外部原因 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服青霉素。不可以笼统填写车祸、外伤等。 转归 治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。 好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。 死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。 其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人。 ICD-10：指国际疾病分类第十版。 药物过敏：需填写具体的药物名称。 HbsAg：乙型肝炎表面抗原。 HCV-Ab：丙型肝炎病毒抗体。 HIV-Ab：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。 (0未做 1阴性 2阳性) 输血反应：指输血后一切不适的临床表现。 (1有 2否) 诊 断 符 合 情 况 符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。 不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。 不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。 临 床 与 病 理 （1）出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。 （2）出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。 （3）病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。 （4）病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。 抢 救 抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过）。 抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救都要计为抢救成功，最后一次为抢救失败。 签 名 医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。 编码员：指负责病案编目的分类人员。 质控医师：