2005PCI指南.docVIP

2005ACC/AHA/SCAI经皮冠状动脉介入治疗指南解读 前言 ??? 美国心脏病学会/美国心脏协会/心血管造影与介人联合会(ACC/AHA/SCAI)于2005年11月发布了经皮冠状动脉介人治疗(PCI)指南的更新版本。自2001年ACC/AHA发布该指南修订版以来的短短4年期间，PCI的技术、器械及围手术期用药取得了令人瞩目的进步。新指南的阐述内容仍主要围绕PCI和辅助用药的策略选择及循证医学证据:（1）突出了确保最佳治疗结果和控制医疗质量的策略；（2）更加细化了急诊PCI的现状与建议；（3）细化了PCI 围手术期及术后应用抗栓药物的建议；（4）明确了远端保护装置在静脉桥血管PCI中的应用建议；（5）增加了有关早期随访左主干冠状动脉PCI患者的建议；（6）增补了有关DES在真实世界中应用的循证医学新证据。?? ? 该指南修订版从多个层面帮助临床医师在日常临床决策中权衡治疗操作的风险与获益，其最终目的是为了改善患者的医疗状况和保证患者的最大利益。 PCI质量评估和保证 一．PCI成功标准及并发症? ??? 从手术、冠状动脉造影和临床3个方面来定义PCI手术成功。PCI成功应当是血管造影成功，且住院期间无严重临床并发症［死亡、心肌梗死(MI)、急诊冠脉旁路移植术(CABG)]二．PCI结果??? 新指南依然首先阐述PCI的转归。PCI结果是以成功和并发症来评判，且与应用介入器械及患者的临床和解剖形态等因素有关。三．确保最佳治疗结果和控制医疗质量的策略??? 为保证质量，新版指南提出：（1）施行PCI 的医疗机构必须建立有效的审核PCI 质量和结果的机制，应当在整个计划和具体参与这两个水平进行审核。确定质量审核应当考虑校正危险、统计效率和全国基准统计。质量评估审核应当包括列表显示不良事件发生率与基准值比较、有并发症手术和某些无并发症手术的病例复习（Ⅰ类）；（2）施行PCI的医疗机构应当参与PCI资料注册登记，与现行国家基准对照比较其结果（Ⅰ类）。??? 新版指南对术者与医疗机构手术例数有明确的要求：（1）应在手术例数多（ 大于400例次/年）并有心脏外科支持的中心，由年手术例数大于等于75例次的术者完成择期PCI （Ⅰ类）；（2）应由能够与现行国家资料注册登记结果相比拟的术者和医疗机构完成择期PCI（Ⅰ类）；（3）有资质完成直接PCI的单位是指，每年择期PCI例数大于400例次、直接PCI例数大于36例次的医疗机构完成这些介入手术（Ⅰ类）；（4）由手术例数多的术者在单位手术例数少但有心脏外科支持的中心完成PCI （Ⅱa类）；（5）由手术例数少的术者在手术例数多的并有心脏外科支持的中心完成PCI（Ⅱa类）。 适应症 一．无症状心肌缺血或CCS（加拿大心绞痛分级）Ⅰ-Ⅱ级心绞痛??1．非糖尿病患者、1支或2支血管病变、病变血管支配较大区域的存活心肌，负荷试验显示所支配区域心肌缺血，治疗成功的把握性很大，为公认的适应证(I类)。? 2．伴有糖尿病、1支或2支血管病变、病变血管支配中等区域的存活心肌，负荷试验显示所支配区域心肌缺血，治疗成功的把握性大，可行PCI(Ⅱa类)。? 3．3支血管病变、病变血管支配中等区域的存活心肌，治疗成功的把握性很大，负荷试验显示心肌缺血的证据，可考虑PCI，但其有效性尚待证实(Ⅱb类)。? 4．病变血管仅支配较小区域的存活心肌，没有心肌缺血的客观证据，PCI成功的机会很小，临床症状可能与心肌缺血无关，存在导致并发症或死亡的高危因素，左主干病变，狭窄≤50 ，属于相对禁忌证。??? 新指南不再强调病变血管的数量及病变的多少，因为当代PCI技术的发展，可使一个经验丰富的术者依据冠状动脉病变的解剖形态是否适于介入治疗，而不是病变血管的数量，因此新指南更多关注患者的临床情况、一些特殊的冠状动脉病变形态及解剖、左心室功能以及辅助的药物治疗等。二． CCS Ⅲ级的心绞痛? ??? 单支或多支冠状动脉病变且正在接受药物治疗的患者，有1处或多处严重病变、适合PCI且成功可能性高、不适合CABG、并发症和病死率危险低的患者，可行PCI ( II a类适应证,B水平证据)。但CCS Ⅲ级心绞痛没有心肌损伤或心肌缺血的客观证据，和未经药物治疗的患者，不应推荐行PCI。同样，以上患者合并以下任一情况者，也不应推荐行PCI：1.受累心肌范围小；2.所有病灶或罪犯病灶形态学提示PCI成功率低；3.操作并发症死亡率高；4.冠脉狭窄小于50％；5.左主干病变并适合CABG（Ⅲ类适应证,C水平证据）。三． 不稳定性心绞痛(UP)和非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)? ??? 无严重合并症且冠状动脉病变适合PCI的患者，如出现强化抗缺血治疗后再次心肌缺血